第五節(jié)　脾胃疾病

《金匱要略》枳術(shù)湯。

枳實(shí)10g、白術(shù)10g、荷葉15g、雞內(nèi)金20g、神曲15g。

化滯和胃。

方中枳實(shí)行氣化滯，為君藥；白術(shù)健脾和胃，為臣藥；荷葉升發(fā)清陽(yáng)，清熱化濕，雞內(nèi)金、神曲消食和胃，同為佐使。全方化滯和胃，對(duì)于脾虛胃滯者尤為適宜。

胃炎、胃下垂、消化不良。癥見(jiàn)胃痞不適，胃脹，納呆，大便不爽，舌紅，苔薄，脈細(xì)滑者。

加味枳術(shù)湯可用于胃炎、胃下垂、消化不良等屬脾虛胃滯的基礎(chǔ)治療。

脾虛明顯者，加黃芪、太子參、茯苓；氣滯明顯者，加厚樸、檳榔、大腹皮；兼陰虛者，加玉竹、麥冬、北沙參、生地；便溏者，加炒薏苡仁、白豆蔻、砂仁；兼胃痛者，加木香、川楝子、烏藥。

胡某，女，60歲，反復(fù)發(fā)作胃炎多年。患者自訴多年前診斷為“胃炎”，近年來(lái)反復(fù)發(fā)作，先后中西藥物治療，效果不顯。現(xiàn)胃脘痞滿，食后著，喜壓按，舌紅苔白滿，脈關(guān)滑，清和調(diào)理。黃連5g，清半夏10g，黃芩10g，枳殼10g，白術(shù)10g，荷葉15g，內(nèi)金15g，砂仁5g，陳皮10g，檳榔10g，焦三仙各15g，厚樸10g，烏藥10g，當(dāng)歸5g，甘草5g。7劑后，諸癥緩解，后加減治療3個(gè)月，病情穩(wěn)定，未再反復(fù)。

胃熱患者慎用。

（整理：李娟　審閱：徐世杰）

啟膈散與小陷胸湯化裁。

太子參15g，瓜蔞20g，黃連10g，法半夏12g，浙貝母15g，茯苓15g，蘇梗12g，厚樸花10g，丹參20g，郁金12g，甘草6g。

健脾和胃，疏肝降逆，化痰清熱。

本方以太子參、半夏為君藥，益氣健脾，化痰降逆和胃。針對(duì)脾胃不和，氣陰兩虛，痰濁郁滯之病機(jī)，若偏胃陰不足，可以北沙參代太子參；茯苓、丹參、黃連、瓜蔞、浙貝母共為臣藥，茯苓、瓜蔞、黃連清熱化痰，調(diào)暢氣機(jī)，丹參、浙貝母通絡(luò)散結(jié)化痰，制酸止痛。尤其一味丹參，功同四物，養(yǎng)血活血、通絡(luò)散結(jié)；更以郁金、蘇梗、厚樸為佐，郁金行氣解郁，活血止痛，蘇梗、厚樸花合用疏肝理氣，降逆和胃，且無(wú)化燥之弊；甘草為使，益氣健脾，調(diào)和諸藥。

胃食管反流病、慢性胃炎，證屬脾胃不和、肝失條達(dá)，痰熱互結(jié)者。

胃食管反流病、慢性胃炎出現(xiàn)肝胃不和、痰熱互結(jié)證。食管炎有些證候相似于中醫(yī)食管癉的范圍。臨床癥見(jiàn)：噯氣，反酸，胸骨后或劍突下燒灼樣疼痛，咽中異物感，吞咽不利，嘔吐，呃逆，嚴(yán)重時(shí)因胃食管黏膜糜爛而出血。舌淡黯，苔黃膩，脈弦細(xì)或弦滑。胃鏡下病變包括：黏膜充血、水腫、表面糜爛和淺小潰瘍等。

氣虛甚者，以黨參易太子參；陰虛甚或氣陰兩虛者，加北沙參、麥冬，或以北沙參代太子參；兼有中焦虛寒者，加干姜、桂枝；伴呃逆者，加旋覆花、代赭石；肝氣郁滯重者，加用柴胡、枳殼、青皮、白芍等；陰虛內(nèi)熱明顯，可加生地、丹皮、知母；痰濁偏盛者，加杏仁、陳皮、枇杷葉；濕熱較重者，加黃芩、梔子、豆蔻；咽中不適、音啞，酌加桔梗、木蝴蝶、鳳凰衣等。胃鏡下見(jiàn)黏膜糜爛、潰瘍者，加白及、三七粉、山慈菇等。

李某，男性，51歲，2013年3月28日初診。患者主因“噯氣反酸2年，加重2個(gè)月”為主訴就診，2011年飲酒后出現(xiàn)噯氣、反酸，行胃鏡檢查：反流性食管炎、慢性淺表性胃炎；Hp（-）；（竇）輕度腸化（食管）鱗-柱狀上皮黏膜慢性炎，鱗狀上皮單純性增生。服藥后好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前因飲酒再次出現(xiàn)噯氣，反酸，服用泮托拉唑、莫沙比利、安達(dá)等藥癥狀有緩解。刻下：噯氣，偶有反酸，燒心，反流至咽喉部，胸背部鈍痛，晨起痰中見(jiàn)血絲，納可，睡眠稍差，大便成形，日行1～3次，舌淡黯，苔略白膩，微黃，脈左弦滑，右沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：食管癉，證屬脾胃不和，肝失條達(dá)，痰熱互結(jié)。治法：疏肝和胃，健脾助運(yùn)，清熱化痰。處方：太子參20g，丹參20g，北沙參15g，茯苓20g，浙貝母20g，郁金12g，瓜蔞皮15g，黃連10g，法半夏12g，紫蘇梗12g，厚樸花12g，金錢草30g，莪術(shù)10g，木蝴蝶6g，炙甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。并囑咐患者注意調(diào)整生活習(xí)慣，忌飲酒。2013年4月11日復(fù)診：痰中帶血情況基本消失，反酸、燒心好轉(zhuǎn)，噯氣，咽中異物感，餐后明顯，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄黃膩，脈弦滑，右弦細(xì)而滑。上方加減：去金錢草，太子參改為30g，瓜蔞皮改為20g，加入桔梗12g，代赭石（先煎）20g，合歡花15g。連服21劑后，偶有噯氣，反酸、燒心基本消失，余無(wú)不適。

胃食管反流病的主要病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，飲食不當(dāng)和過(guò)于勞累，日常生活中應(yīng)注意避免七情損傷，避免憂郁、焦慮等負(fù)面情緒，保持心情舒暢；勞逸結(jié)合，參加體育鍛煉，如快走、跑步、散步、游泳、騎自行車、打太極拳等。本病飲食調(diào)養(yǎng)尤為重要，注意以下幾個(gè)方面：①避免暴飲暴食，少吃油膩煎炸食物；②禁煙、酒、咖啡、巧克力等減低食管下括約肌張力的食物；③睡前不宜進(jìn)食，進(jìn)食后不宜立即平臥，以減少胃內(nèi)反流的機(jī)會(huì)；④慎用對(duì)食管黏膜有刺激性的藥物，如茶堿類、抗膽堿能藥物。

（整理：呂文良　審閱：姚乃禮）

《醫(yī)方集解》香砂六君子湯方化裁。

丹參15g、沙參12g、姜半夏10g、茯苓15g、砂仁10g、佛手12g、白芍15g、元胡12g、炒白術(shù)12g、炙甘草10g。

健脾和胃，理氣止痛。

主用丹參、沙參活血、滋陰養(yǎng)胃；姜半夏、炒白術(shù)健脾燥濕、止嘔；茯苓甘淡滲濕、健脾，促其運(yùn)化；砂仁、佛手、元胡寬中理氣、止痛；白芍、甘草緩急止痛。

脾胃氣虛，寒濕滯于中焦者。癥見(jiàn)納呆、噯氣，胃脘脹滿或疼痛，嘔吐泄瀉等。

健脾和胃湯可用于慢性胃炎，胃潰瘍，屬脾胃氣虛，寒濕滯于中焦者。

淺表性胃炎表現(xiàn)為上腹脹滿者，加木香、枳殼各10g，行氣健脾；萎縮性胃炎癥見(jiàn)脘腹脹滿、噯氣、納呆，加川楝子6g、枸杞子12g、白芍20g，理氣養(yǎng)陰；胃潰瘍反酸、胃脘疼痛者，加吳茱萸3g、煅瓦楞子15g，溫胃制酸以止痛；泛吐清水較多者，加干姜6g、陳皮10g以溫胃化飲；消化不良，加雞內(nèi)金、焦三仙各10g以健胃消食；中焦虛寒者，加炙黃芪15g、桂枝10g、肉豆蔻6g溫中散寒。

姚某，女，52歲。胃脘疼痛不適5年。5年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘疼痛不適，脘腹脹滿，噯氣時(shí)作，反酸，食欲差，大便不暢，里急后重，胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎，服用中西藥物未見(jiàn)明顯療效。現(xiàn)癥狀仍時(shí)有發(fā)作，查體時(shí)胃脘壓痛明顯。舌淡紅苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性、淺表性胃炎，中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為脾胃不和。治療以健脾和胃。予健脾和胃湯加減。木香10g，姜半夏10g，茯苓15g，元胡12g，香櫞12g，佛手12g，炙甘草10g，肉豆蔻6g，炙黃芪15g，升麻6g，柴胡10g，砂仁10g，沙參15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。調(diào)攝護(hù)理：①節(jié)飲食，攝取易消化之品，戒辛辣寒涼刺激食物；②調(diào)暢情志，以調(diào)和胃氣升降。復(fù)診：以健脾和胃湯加減共進(jìn)21劑，以理氣化濕，使脾氣升，胃氣降，脾胃功能恢復(fù)，癥狀得以明顯緩解。

胃熱者表現(xiàn)為口苦口干口臭，胃脘灼熱，便干，不宜使用本方。

（整理：熊云，郭楠楠　審閱：吳幼卿）

自擬方。

太子參20g，莪術(shù)10g，茯苓15g，白術(shù)15g，丹參20g，三七粉3g（沖服），法半夏12g，浙貝母15g，藤梨根20g，甘草6g。

健脾益氣，活血通絡(luò)，消積解毒。

本方以太子參、莪術(shù)為君藥，益氣健脾、化瘀通絡(luò)而針對(duì)本病基本病機(jī)；白術(shù)、茯苓為臣藥，健脾益氣，以顧護(hù)脾胃；丹參、三七活血祛瘀通絡(luò)，法半夏、浙貝母化痰消積，藤梨根解毒，上藥共為佐藥，以輔佐君臣解毒消積、祛瘀通絡(luò)；甘草為使，以調(diào)和諸藥，并有解毒之效。

慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變，證屬脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀阻、毒損胃絡(luò)者。

本方用于治療慢性萎縮性胃炎。臨床癥見(jiàn)：胃脘痞滿，脹痛或刺痛，食后為甚，噯氣或呃逆，燒心反酸，納谷不馨，神倦乏力，或消瘦，夜寐不安，大便溏薄或不暢。舌質(zhì)淡黯，有裂紋，苔白膩或花剝，脈沉細(xì)弱或緩澀。胃鏡檢查符合萎縮性胃炎表現(xiàn)，或兼有腸化、不典型增生等改變。

脾虛甚者以黨參代太子參，或加黃芪等；兼有陰虧或氣陰兩虛者，加北沙參、麥冬、百合等；中焦虛寒甚者，加干姜、桂枝等；兼有肝氣郁結(jié)者，加柴胡、蘇梗、赤白芍等；濕熱甚者，加黃連、黃芩、蒲公英等；濕濁明顯者，加炒蒼術(shù)、厚樸、白豆蔻等；反酸明顯者，加煅瓦楞、海螵蛸等；胃絡(luò)瘀阻甚者，加蒲黃、五靈脂等，夜寐不安或有抑郁情況，可加入合歡花、菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等。

內(nèi)鏡下見(jiàn)胃黏膜平坦糜爛、甚至潰瘍者，適當(dāng)加入海螵蛸、白及、鳳凰衣、煅瓦楞子等；胃黏膜疣狀隆起糜爛者，可加入蒲公英、生薏苡仁、連翹等；膽汁反流，加入柴胡、郁金、旋覆花、代赭石等；病理見(jiàn)腸化或不典型增生，可加入半枝蓮、白花蛇舌草、生薏苡仁、露蜂房、刺猬皮等；胃黏膜增生、粗糙不平，用炮山甲、王不留行等。

患者楊某，女，62歲，主因胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1年就診。雖服用抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。2011年9月30日我院電子胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛、腸化；病理報(bào)告：胃竇幽門(mén)型黏膜中度萎縮，部分黏膜呈重度腸上皮化生，部分腺體不除外輕度非典型增生，較多淋巴細(xì)胞、少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。現(xiàn)癥見(jiàn)上腹部脹滿疼痛連及右脅部，食后明顯，時(shí)有燒心、反酸，偶有噯氣、胃寒，易急躁，乏力，四肢發(fā)涼，納差，咽部異物感，口苦，口干不欲飲，腸鳴，大便不暢質(zhì)溏，1～2日一行。面色萎黃，舌體胖大，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀斑，舌苔根部白濁膩，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：脾虛肝郁、濕濁內(nèi)困、痰瘀阻滯、毒損胃絡(luò)。治法：健脾疏肝、化痰行瘀、祛濕解毒。以自擬之健脾通絡(luò)解毒方加減：黨參20g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)15g，柴胡10g，枳殼15g，白芍30g，法半夏12g，厚樸花12g，浙貝母20g，藤梨根30g，丹參30g，莪術(shù)10g，三七粉3g（分沖），甘草6g。并據(jù)癥先后加用：夏枯草、半枝蓮、山慈菇、煅牡蠣、煅瓦楞、合歡皮、干姜等。每日1劑，水煎，早晚溫服。服藥1個(gè)月后自覺(jué)胃脘脹痛等癥明顯減輕，舌質(zhì)瘀斑及濁膩之苔皆有好轉(zhuǎn)，病情趨于平穩(wěn)。堅(jiān)持服藥半年后，于我院復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；于多部位（胃竇大小彎、胃角）病理活檢示：黏膜慢性炎，局部輕度萎縮，部分腺體呈輕-中度腸上皮化生，固有層內(nèi)少量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

①“飲食自倍，腸胃乃傷”，慢性胃腸病患者在日常生活中須時(shí)刻注意調(diào)護(hù)飲食，要做到飲食有節(jié)、規(guī)律，忌生冷、油膩、辛辣食物，防止過(guò)饑過(guò)飽，戒煙戒酒等。②應(yīng)重視情志、勞倦等內(nèi)傷因素對(duì)本病的影響。肝主疏泄，脾主運(yùn)化。情志失暢，肝氣郁結(jié)，失其條達(dá)，另勞倦內(nèi)傷則易損傷脾胃之氣，而終致肝失疏泄、脾胃運(yùn)化氣機(jī)升降失常，則肝脾（胃）同病。故本病應(yīng)注重調(diào)暢情志，生活起居有常。③“脈以胃氣為本”，而“舌為脾胃之外候”。姚師在脾胃病之辨證中十分重視舌脈變化的作用。常參考舌象、脈象來(lái)判斷病情之輕重、正邪之偏勝，以及辨證之寒熱虛實(shí)。

為了進(jìn)一步觀察健脾通絡(luò)解毒方的臨床療效和作用機(jī)制，承擔(dān)了國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)課題“基于COX-2相關(guān)通路與細(xì)胞凋亡探討健脾通絡(luò)解毒方對(duì)胃癌前病變進(jìn)程的影響機(jī)制研究”。在入組的65例慢性萎縮性胃炎患者中，經(jīng)健脾通絡(luò)解毒方干預(yù)，可以顯著改善病人的臨床癥狀，總有效率為78.45%，組織病理學(xué)觀察，胃竇小彎不典型增生、腸化、慢性炎癥、炎癥活動(dòng)性、腺體萎縮等治療前后都有顯著性差異（P均<0.01）。尤其對(duì)不典型增生及慢性炎癥更具有明確的作用。同時(shí)，應(yīng)用免疫組化、RT-PCR及TUNEL法熒光標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)對(duì)患者治療前后的COX-2相關(guān)通路蛋白表達(dá)及mRNA水平及細(xì)胞凋亡的變化，進(jìn)行了初步研究，認(rèn)為，健脾通絡(luò)解毒方可能通過(guò)促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞的凋亡，從而改善了慢性萎縮性胃炎的不典型增生、慢性炎癥、萎縮、腸化等特征性改變，而在治療過(guò)程中可能通過(guò)影響相關(guān)的信號(hào)通路（特別是NF-kBp65/COX-2/Bcl-2通路）和相關(guān)蛋白的表達(dá)而發(fā)揮作用。

（整理：呂文良　審閱：姚乃禮）

自擬方。

當(dāng)歸10g、香附10g、茯苓10g、蒼白術(shù)各10g、枳實(shí)10g、厚樸10g。

溫胃散寒，健運(yùn)消滯。

本方中當(dāng)歸味甘辛，性溫，入心肝脾三經(jīng)，活血和血。實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為：當(dāng)歸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗損傷、生血、抗菌、保肝等作用；香附味辛甘微苦，性平偏溫，主入肝經(jīng)，具有疏肝理氣止痛作用，實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為具有鎮(zhèn)痛抗菌作用，抑制平滑肌作用；茯苓味甘淡，性平，歸心脾腎經(jīng)。具有健脾補(bǔ)中利水滲濕養(yǎng)心安神作用。實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為可降低胃酸分泌，抑制潰瘍產(chǎn)生，保肝作用等。蒼術(shù)味辛苦性溫，歸脾胃經(jīng)。具有燥濕健脾作用，實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為有抗?jié)儭⒁种莆杆岱置凇⒄{(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、保肝等作用。白術(shù)味甘苦性溫，歸脾胃經(jīng)，具補(bǔ)氣健脾、燥濕利水作用。實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為，具有較強(qiáng)的抑制潰瘍、保肝作用；枳實(shí)味辛苦性微寒，歸脾胃大腸經(jīng)，具有破積化痰除痞作用。實(shí)驗(yàn)藥理研究認(rèn)為對(duì)胃腸平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用。上藥共筑散寒祛瘀，行滯健運(yùn)之功效。

寒瘀滯胃。癥見(jiàn)胃脘疼痛或脹或不適，或反酸，或嘔惡，脈沉滑。

臨床用于慢性胃炎胃潰瘍，屬寒邪、飲食、情志不暢或久病致脾失健運(yùn)，胃失和降，或氣滯血瘀，氣機(jī)郁滯等，其癥狀如上述者。

兼有胃陽(yáng)不足證者加良姜、肉桂；兼有胃氣虛證者加黨參、黃芪；兼有胃陰虛證者加沙參、麥冬、石斛；兼有食積不化證者加檳榔、神曲、內(nèi)金；兼有胃虛氣逆不降證者加旋覆花、代赭石，或草豆蔻、公丁香；兼有濕痰郁結(jié)證者加海螵蛸、半夏、生姜；兼有血瘀證者加延胡索、三七末（分沖）。

代某，女性，33歲。胃脘隱痛3月余。3個(gè)月來(lái)胃脘隱痛，反酸、納差，伴有呃逆、惡心，偶有胃脘部燒灼感，大便溏，小便可，帶下量多色黃，月經(jīng)色黯，量可。舌淡黯，苔白潤(rùn)，左半淺黑，脈沉細(xì)滑數(shù)。2003年4月在宣武醫(yī)院胃鏡示：膽汁反流性食管炎。未用西藥。中醫(yī)診斷為胃痛，屬胃陽(yáng)不足，氣滯血瘀夾濕證。西醫(yī)診斷：膽汁反流性食管炎。治療以溫胃化濕，行氣活血。予溫胃健運(yùn)方加高良姜、肉桂、草豆蔻、公丁香、石斛、白芷、海螵蛸、三七末。水煎服，共7劑而愈（患者帶其父親來(lái)就診時(shí)告知）。

胃脘實(shí)熱者忌用。

提桂香，邱萍.王今覺(jué)治療疑難病證經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.山西中醫(yī)，2009，25（11），7-8.

（整理：提桂香　審閱：王今覺(jué)）

《三因極一病證方論》溫膽湯。

竹茹10g，枳殼10g，茯苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g。

清熱利濕，祛痰化瘀。

方中竹茹清熱化痰為主藥；茯苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)唷吧抵础笔菫檩o藥；枳殼理氣行滯，利于痰濁的排出是為佐使藥。溫膽湯僅用此4味為基礎(chǔ)藥。原方中法半夏雖可化濕除痰，但因其燥性不利于痰濁化熱；生姜雖可祛痰，但因其辛溫也不利于痰濁化熱；炙甘草甘味，大棗滋膩，均不利痰濁之祛，故此4味均應(yīng)刪除不用。痰濁最易閉竅，為利于祛痰應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲10g，暢行氣血的郁金10g。這樣，祛痰主方“溫膽湯”就由竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味重組。

痰濁化熱證。癥見(jiàn)頭重、胸滿、口黏、納呆、苔膩、脈滑。

本方是用于苔黃膩，脈滑等痰濁濕象明顯者的基礎(chǔ)治療。臨床癥見(jiàn)頭重、胸滿、口黏、納呆、苔膩、脈滑。其中尤以苔膩為要，可以“一錘定音”，所謂“但見(jiàn)苔膩一癥便是，其余不必悉具。”

熱痰黏稠加葶藶子10g，黃芩10g，魚(yú)腥草15g，膽星10g，天竺黃10g，竹瀝水10ml；寒痰稀沫加白芥子10g，桂枝10g，干姜5g，細(xì)辛3g，法半夏10g；頑痰不化加龍骨30g，牡蠣30g，蛤殼粉30g，海藻15g，萊菔子10g；癲癇加海參腸30g，白礬10g，鉤藤15g^后下，荊芥5g，野菊花10g，牡蠣30g；精神分裂癥加制大黃15g，青礞石15g，決明子30g，桃仁10g，梔子10g；神衰失眠加炒酸棗仁10g，夜交藤30g，知母10g，川芎10g，黃連10g，肉桂3g；眩暈耳鳴加澤瀉10g，炒白術(shù)10g，蟬蛻5g，阿膠珠10g，菊花10g，川芎10g，天麻10g；高血壓病加鉤藤15g^后下，萊菔子10g，澤瀉10g，海藻15g，川芎10g，夏枯草15g；冠心病加瓜蔞30g，薤白10g，丹參30g，葛根10g，赤芍10g，蘇木10g；胃腸癥加木香10g，焦三仙各30g，公英10g，連翹10g，生雞內(nèi)金30g；功能性發(fā)熱加青蒿15g^后下，銀柴胡10g，桑白皮10g，黃芪10g，車前草30g；更年期綜合征加蛇床子10g，澤蘭10g，續(xù)斷15g，桂枝10g，白芍5g，龍骨30g，牡蠣30g；尿毒癥加白花蛇舌草30g，王不留行10g，丹參30g，薏苡仁10g，仙鶴草10g，澤蘭10g；婦女病加雞血藤10g，伸筋草10g，香附10g，益母草10g，丹參30g，川楝子10g；良性腫瘤加夏枯草15g，牡蠣30g，山慈菇10g，丹參30g，萊菔子10g，山楂15g；癌癥加白花蛇舌草30g，野菊花10g，公英10g，丹參30g，仙鶴草10g，薏苡仁10g，瓜蔞30g，三七粉3g^沖服。

門(mén)某，女，45歲。食管下端灼熱2年，加重伴疼痛1周。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食管下端灼熱，一周前加重伴疼痛，于某醫(yī)院胃鏡檢查：食管后壁及下端糜爛，診為食管炎。刻診：食管下端灼熱，偶有疼痛，胃脹納差，頭痛頭暈，偶有胸悶心悸。檢查：舌黯紅，苔黃膩，雙寸滑，余沉細(xì)。胃鏡示：膽汁反流性胃炎，局部胃黏膜充血糜爛。心跳50次/分，竇性心動(dòng)過(guò)緩。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬痰熱中阻，痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：食管炎，膽汁反流性胃炎。予方藥：竹茹10g，枳殼10g，茯苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，蒲公英10g，連翹10g，川楝子10g，元胡10g，牡蠣30g，龍骨30g，焦三仙各30g，木香10g，菊花10g，瓜蔞30g，薤白10g。上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，食管灼熱明顯緩解，食欲增加，胸悶減輕，苔轉(zhuǎn)薄黃，為濕熱減輕之征。脾胃尚未健運(yùn)，故上方加生內(nèi)金30g取其健脾消食，增強(qiáng)胃氣之功，久病必瘀，故加丹參30g活血化瘀。再服21劑后，胸悶明顯緩解，精神振作，苔薄黃，脈沉細(xì)。灼熱消失，時(shí)覺(jué)胃涼脘脹，故前方加高良姜、香附、萊菔子，溫運(yùn)脾胃、理氣除脹；服21劑后，胃涼脘脹消失，脹痛不作，胸悶已無(wú)，食量大增，二便正常，舌淡紅，苔薄白，6個(gè)月后復(fù)查胃鏡：食管、胃未見(jiàn)明顯異常。囑其注意飲食，按時(shí)作息，未再?gòu)?fù)診。

（整理：沈?qū)帲瑒⑴d方，王鳳，劉大勝，于瀟　審閱：韓學(xué)杰）

增液承氣湯。

玄參45g、麥冬30g、生地黃30g、當(dāng)歸15g、桑椹30g、厚樸10g、酒軍6g、生白術(shù)30g、白芍15g、火麻仁10g、枳實(shí)10g、木香10g。

滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。

本方立意因陰虛液枯，燥屎不行，下之徒傷其陰，潤(rùn)之又有戀邪之弊。故行增水行舟之法，以使燥屎順流而下。蓋增液湯（即玄參、生地、麥冬）壯水滋陰，用枳實(shí)厚樸理氣攻下，增水以行舟，水漲船高，舟行便通。方中玄參味苦性咸微寒，有壯水制火的作用，能通二便，使在下之腎水向上滋潤(rùn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》所說(shuō)玄參“主治腹中寒熱積聚”，其又能解熱結(jié)。方中麥冬亦為“能補(bǔ)能潤(rùn)能通之品”，不僅能補(bǔ)陰液，還能治“心腹結(jié)氣、傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”等病證。而生地可主“寒熱積聚，逐血痹”。方中增液3味即生地、麥冬、玄參的藥量用量一定要大，一般都在30g以上，即吳鞠通所說(shuō)：“非重用不為功。”蓋陰液虧虛，大腸津虧必到一定程度始有便秘不通，非重用養(yǎng)陰之品難以奏效，常規(guī)的10～15g難成其功，因大腸津虧必須有大劑量的養(yǎng)陰藥才能起到“增水行舟”的作用。桑椹補(bǔ)腎通便之力甚強(qiáng)，對(duì)老年腎虛便秘最為適宜，以補(bǔ)為通。因老年人，本虛為基礎(chǔ)，或脾虛，或腎虛，或氣虛，不一而足。故脾虛者，一般不用硝黃，或臨時(shí)一兩劑，中病即止，或減芒硝一味，或易芒硝為厚樸、枳實(shí)，或生大黃改酒軍；氣虛者恒加北黃芪、太子參，益氣養(yǎng)陰，攻邪同時(shí)固本；腎虛者加肉蓯蓉以助桑椹補(bǔ)腎通便。如體壯邪實(shí)者，高師多在加大枳實(shí)、厚樸之量，他謂之“滌蕩胃腸之氣”。或加陳皮、枳殼調(diào)理腸道氣機(jī)（高師講陳皮理胃之氣，枳實(shí)理腸之氣），又可防止大劑量養(yǎng)陰藥滋膩礙胃，凡此種種皆相機(jī)而動(dòng)，辨證施治。

老年便秘。

高普老師臨床常以此方治療老年津液不足的便秘癥。老年常有陰陽(yáng)兩虛，如一味自行服用燥熱藥物，最易燥熱傷津。津虧大腸失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失司，致糟粕停滯腸中，如“無(wú)水行舟”，傳導(dǎo)困難，可致便秘發(fā)生。故吳瑭在《溫病條辨》指出：“溫病之不大便，不出熱結(jié)，液干二者之外”。故治宜以大補(bǔ)陰液、滋腎潤(rùn)腸為主。

肺經(jīng)、胃經(jīng)、大腸津液耗傷，可加用北沙參、石斛、玉竹、蘆根、天花粉等；便秘非急切者可緩圖之，或加柏子仁、郁李仁、大麻仁等；兼有氣血虧虛，加黨參、黃芪、當(dāng)歸等；兼有肝腎陰虛，加熟地黃、制首烏、女貞子、旱蓮草等；兼有下元陽(yáng)虛，加肉蓯蓉、菟絲子等；兼有氣分熱盛，加石膏、知母、銀花、連翹、竹葉等；兼冠心病者多加全瓜蔞開(kāi)胸降逆；伴有情緒欠佳，悲傷欲哭，或急躁易怒，心煩不安，舌紅，苔薄黃或苔少，脈弦細(xì)，肝郁氣滯較顯著者，加柴胡、白芍、枳殼、香附疏肝理氣；兼有營(yíng)分血熱盛者，加水牛角、丹皮、丹參等；兼有氣機(jī)郁滯，加木香、厚樸、枳實(shí)、陳皮等；兼有血行不暢，加桃仁、當(dāng)歸、丹皮、赤芍等。

李某，男，69歲。患者便秘多年，近期因下肢發(fā)涼，自服金匱腎氣丸導(dǎo)致便秘進(jìn)一步加重。現(xiàn)小便黃，口臭，脾氣偏急躁，舌紅，苔黃微膩，脈滑。診斷：便秘，予通便方。玄參45g，麥冬30g，生地黃30g，當(dāng)歸15g，枳實(shí)10g，厚樸10g，生白術(shù)30g，白芍15g，火麻仁10g，木香10g，丹皮10g。水煎服日一劑。二診：服藥7劑，大便已下，便秘減輕，黃苔已退，膩苔稍減。原方去丹皮，火麻仁加量至15g，續(xù)進(jìn)7劑。三診：便秘減輕，下肢發(fā)涼減輕，舌紅減，黃膩苔已退，脈同前，改枳實(shí)為枳殼，前方續(xù)進(jìn)，2日一劑鞏固。

（整理：靳冰　審閱：高普）

麻子仁丸合五仁丸加減。

火麻仁12g，郁李仁12g，瓜蔞12g，白芍12g，枳實(shí)12g，甘草3g。

滋陰潤(rùn)腸，降氣通便。

火麻仁，味甘，性平，郁李仁，辛，苦，平，二藥均有潤(rùn)腸通便之效，共為君藥；瓜蔞滑腸通便，白芍滋陰潤(rùn)燥，二藥助君藥加強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功，共為臣藥；枳實(shí)，苦寒破結(jié)，破結(jié)者，必以苦，苦以泄之，其加強(qiáng)臣藥降瀉通便之力，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方具有滋陰潤(rùn)腸，降氣通便之效，故可使大便得解，腑氣得暢，腸潤(rùn)結(jié)化，大便自通。

陰虛腸燥，腑氣不降。癥見(jiàn)排便困難，大便干結(jié)。

本方用于陰虛腸燥引起的習(xí)慣性便秘或老年性便秘以及產(chǎn)后便秘。

腹脹，加厚樸；便血，加槐花；熱盛，口臭，加黃芩，梔子；兼有陰虛內(nèi)熱，手足心熱，加生地黃，玄參；兼有食滯，加萊菔子；兼有氣虛乏力，加黃芪；兼有高血壓，高血脂，加決明子。

宋某，男，61歲。便秘6年。6年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)便秘，腹脹，伴中上腹隱痛，口臭，舌黯紅，苔白微黃，有剝脫，脈細(xì)緩。行纖維結(jié)腸鏡檢查，診斷：結(jié)腸黑變病。既往史：糖尿病10余年，慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：大便秘結(jié)，辨證屬陰虛腸燥，腑氣不通。治療以滋陰潤(rùn)燥，潤(rùn)腸通便。予方藥：火麻仁12g，郁李仁12g，瓜蔞12g，枳實(shí)12g，生地黃12g，麥冬12g，天花粉12g，當(dāng)歸6g，萊菔子12g，厚樸6g，梔子9g，牡丹皮6g，甘草3g。7劑，每日一劑，水煎服。藥后便秘，腹痛減輕。隨癥加減，繼服3個(gè)月，口臭消失，舌苔正常，大便每日1行。2014年底纖維結(jié)腸鏡復(fù)查提示，結(jié)腸黑變病消失。

熱秘，寒秘，氣秘慎用。

（整理者：李彩芬，殷璇　審閱：魏慶興）

四神丸合四君子湯加減。

補(bǔ)骨脂9g，肉豆蔻6g，山藥12g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，五味子2g，藿香9g，大棗15g，甘草3g。

溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。

補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門(mén)之火為君藥。肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉，山藥健脾益腎止瀉，炒白術(shù)健脾止瀉，此三藥助君藥溫腎健脾止瀉共為臣藥。茯苓，藿香健脾化濕止瀉，五味子溫澀之品，大棗滋養(yǎng)脾胃共助臣藥健脾止瀉為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用共奏溫補(bǔ)脾腎止瀉之功。

脾腎虛寒。癥見(jiàn)瀉下清冷水液，舌淡胖，苔白滑，脈沉微之久瀉不愈證。

本方可用于脾腎虛寒之泄瀉。

兼有脘腹冷痛，加吳茱萸，干姜，溫中散寒止痛；兼有苔黃，加少許黃連，黃芩，清利濕熱；兼有腹痛，加白芍，與甘草合用，緩急止痛。

薛某，男，56歲。泄瀉1個(gè)月。每日腹瀉3～4次，多在夜間2～3點(diǎn)，瀉下清冷水液。每遇受涼或情緒不暢而發(fā)，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效。舌淡紅，苔白膩。脈緩。既往有十二指腸潰瘍史。診斷：腹瀉，辨證屬脾腎虛寒，固澀失司。治療以溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。予方藥：補(bǔ)骨脂9g，肉豆蔻6g，炙五味子2g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，山藥12g，炒芡實(shí)12g，藿香9g，白芍9g，黃連2g，大棗15g，甘草3g。7劑，每日1劑，水煎服。服藥1劑后，夜間腹瀉消失，大便次數(shù)減少，呈軟便，7劑后瀉止。為鞏固療效上方去白芍，黃連，加黨參10g，訶子10g，干姜3g，再服7劑而愈。

濕熱所致泄瀉禁用。

（整理：李彩芬，吳鵬　審閱：魏慶興）