第五節　案例解析

患兒，男，1個月20天，因發現左頸部腫塊10天來康復科就診。患兒為第一胎第一產，因為臀位剖宮產，出生體重3.75kg，出生身長50cm。為避免吐奶，家長經常把患兒放置于右側臥位，因此未能及時發現患兒主動向左轉頭受限，近期天氣回暖減少衣服才發現頸部腫塊。查體：患兒右側斜頭畸形，大小臉，仰臥位主動向左轉頭受限，仰臥位頭部左偏25°，頸部左胸鎖乳突肌內觸及一可活動腫塊。頸部被動ROM為向右側屈50°，向左旋轉50°；MFS左0/右0。頸部超聲檢查示：左胸鎖乳突肌見梭形低回聲光團，大小38.4mm×12.3mm（厚度），肌紋理紊亂，內回聲不均；右胸鎖乳突肌厚約6.3mm，肌紋理及內回聲未見明顯異常（圖4-12）。根據頸部ROM，腫塊位置及超聲結果，確診為左腫塊型CMT。建議進行牽伸、音頻治療（左胸鎖乳突肌腫塊處）、低頻脈沖電刺激（治療右胸鎖乳突肌與斜方肌）等康復；并指導家長在家即刻調整患兒睡覺姿勢，保持患兒頭部居中或者左側枕床，媽媽在患兒左側哺乳，清醒時多在患兒左側與其玩耍，增加患兒俯臥位玩耍的時間，在家進行部分牽伸治療。

1個月后復查，家長訴患兒頭部偏斜姿勢明顯改善，仰臥位頭部左偏15°，視聽覺刺激誘導患兒可以主動向左轉頭約45°；頸部被動ROM為向右側屈50°，向左旋轉60°；MFS左2/右0。頸部超聲檢查示：左胸鎖乳突肌梭形腫大，大小為37mm×13mm（厚度），內部回聲不均，肌紋理紊亂；右胸鎖乳突肌厚約5mm，肌紋理及內回聲未見明顯異常（圖4-13）。繼續既往康復計劃，增加患兒練習俯臥抬頭時間。

2個月后第2次復查，家長訴患兒頭型改善明顯，能夠較長時間在左側追視，但超聲檢查仍然不理想。由于此時患兒已經近4個月，有一定的頭控能力，因此在豎直位測量患兒的頭部偏斜角度，約10°；頸部被動ROM為向右側屈60°，向左旋轉70°；MFS左3/右0。頸部超聲檢查示：左側胸鎖乳突肌見梭形低回聲光團，大小約32mm×15mm（厚度），肌紋理紊亂，內回聲不均；右胸鎖乳突肌厚約6.8mm，肌紋理及內回聲未見明顯異常（圖4-14）。考慮患兒超聲檢查結果欠理想原因為康復介入時間相對較晚，而且是體積偏大的腫塊型CMT；雖然影像學檢查提示腫塊消散不明顯，但康復評估指標明顯改善，家長也自覺療效良好，再次向家長詳細解釋，并指出腫塊消散時間并非影響患兒的主要因素，反而兩側頸部主動被動ROM越趨接近，提示患側胸鎖乳突肌延展性提高。但右側MFS得分較低，提示健側頸部側屈肌群力量太弱。在前期康復訓練的基礎上增加豎直位頭控訓練鍛煉患兒右側頸部側屈肌群力量，如增加豎直位扶抱時間，扶抱時把小兒向左輕度傾斜，誘導主動右側屈，多訓練翻身。

3個月后第3次復查，家長表示感謝，超聲檢查示頸部腫塊消失，左側胸鎖乳突肌厚約11mm，內回聲增強，紋理紊亂；右胸鎖乳突肌厚約4mm，肌紋理及內回聲未見明顯異常（圖4-15）。豎直位患兒頭部偏斜角度約10°；頸部被動ROM向右側屈60°，向左旋轉80°；MFS左3/右2。

此時雖然家長滿意度很高，但我們翻查數據發現胸鎖乳突肌肌肉厚度患側健側比值仍有波動，而且患側肌肉紋理仍不清晰，患兒主動左側轉頭仍未理想，一方面提示治療不能忽視，另一方面也提示我們需要將臨床數據與客觀檢查有機結合才能更好地解決實際問題。

康復計劃以提高右側頸部側屈肌群力量為主，繼續牽伸治療，增加肌內效貼治療進一步增強健側肌群肌力。

第4次復查，患兒7個月大，其間斷續醫院康復，持續家庭康復。此時康復指標較好，豎直位頭部偏斜角度5°～10°；頸部被動ROM基本正常，向右側屈70°，向左旋轉90°；MFS左4/右3。超聲檢查：左側胸鎖乳突肌厚約7.1mm，內回聲增強，紋理紊亂；右胸鎖乳突肌厚約5mm，肌紋理及內回聲未見明顯異常（圖4-16）。繼續前期治療，增強健側肌群力量，應用肌內效貼，促進爬行發育，提高對稱性。

第5次復查，患兒9個月大，豎直位頭部偏斜角度5°；頸部被動ROM基本正常，向右側屈70°，向左旋轉90°；MFS左4/右4。超聲檢查：左側胸鎖乳突肌厚約7.1mm，右側厚約6.6mm，肌紋理稍模糊，內回聲稍增強（圖4-17）。已達臨床治愈指標。

該病例追蹤至1歲7個月齡，患兒偶有頭部偏斜，所有活動基本維持頭部在中線位置，約10個月四爬靈活，1歲左右獨行，未見其他不適。超聲檢查：雙側胸鎖乳突肌無明顯增厚，肌紋理清，回聲均勻，未見明顯異常回聲（圖4-18）。

（何　璐）