第五節　案例解析

一、痙攣型偏癱

患兒，女，13歲9個月，CP（右側偏癱）。患兒為孕39周時因“胎動減少”急診剖宮產兒，出生體重2.3kg，出生后血紅蛋白低，顱內出血史，曾于新生兒重癥監護室進行治療。患兒出生后不久發現右肢肌張力明顯增高，右側肢體自主活動較少，運動發育明顯較同齡兒落后。無食物藥物過敏史，預防接種史不詳，無手術史及外傷史，其堂兄弟有類似運動障礙史，其父表弟腦出血后出現癲癇發作。患兒父母的運動能力正常，受教育程度良好，患兒與父母、爺爺奶奶一起生活。

患兒5個月齡時起首次至康復科進行診治，體格檢查發現右側肢體肌張力明顯增高，俯臥位非對稱性抬頭45°內，未會翻身，提示粗大運動發育落后于同齡兒童。即時對患兒行早期干預，康復目標主要為抑制異常運動模式、降低右側肢體肌張力、促進頭控、翻身和精細功能的發育，康復方案包括頭控訓練、前臂支撐、翻身、雙手中線位運動、視聽覺刺激、牽伸跟腱、姿勢設定、皮膚感覺刺激、按摩和被動運動、神經肌肉電刺激等，康復治療每天1次，每次60分鐘，每周5次，連續2周，同時指導家長行家庭康復，之后家長在家行康復治療，囑其每6周定期復查，以便調整康復方案。

患兒1歲半可獨走，3歲可跑跳，與同齡兒童玩耍交流可，喜用左手，右手主動活動性差，常呈腕屈曲位。康復評定結果：Carroll上肢功能試驗量表左手得分95，右手得分40，九孔插板試驗結果：左手2分鐘16秒，右手7分鐘，GMFCS Ⅰ級。康復目標調整為糾正右手異常姿勢，提高右手功能。予以按摩，被動運動，右上肢支撐，右手腕伸肌力量訓練，右手精細功能訓練（如撿豆子、翻書、對指、按按鈕、插棍子等）。

患兒4歲時，右下肢肌張力可見增高，尖足，GMFM-88得分97.34，GMFCS Ⅰ級，MAS得分為右肘關節1分、右腕關節1分、右踝關節1.5分。復查頭顱MRI結果示“左基底節、左島葉及左顳葉軟化灶”。康復目標主要為防止右跟腱攣縮，促進肢體對稱性發育，提高右上肢主動運動性及使用技巧。康復方案包括：右小腿三頭肌注射A型肉毒毒素，按摩，被動運動，右側脛前肌、股四頭肌、臀中肌、腕伸肌、拇展肌肌力訓練，右側搭橋，右下肢蹲起，右下肢單腿跳，右上肢支撐，交替上臺階，右上肢強制性使用訓練，牽伸痙攣的肌群、斜板牽伸、單腿負重，配合局部神經肌肉電刺激：右側腕伸肌、拇展肌、股四頭肌、脛前肌，手功能訓練（雙手協調性訓練，如拋球、接球、體操棒），配戴右AFO（不影響睡眠時，睡覺時可使用）。

患兒7歲時，右側肢體肌張力仍明顯增高，步行時右足內收內翻，右前臂旋前，GMFM-88得分95.84，GMFCS Ⅰ級，MAS得分為肘關節2分、腕關節1分、髖關節1分，膝關節1.5分，踝關節1.5分。與人交流可，社會生活能力測試得分10分（正常水平），患兒的認知、語言和社交行為能力與同齡正常兒差別不大，復查MRI結果示“左基底節、左島葉及左顳葉軟化灶，與前片對比，范圍大致同前，病灶周圍膠質增生減少，左島葉及左顳葉腦實質略小于對側”。康復方案調整后，包括應用A型肉毒毒素注射右脛骨后肌、內側腓腸肌、內側腘繩肌、右前臂旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌以改善上肢姿勢及足內翻內收步態，A型肉毒毒素注射后行2周以下功能性強化訓練：牽伸上述痙攣肌群，右足主動背伸外展運動，主動牽伸右腘繩肌，右上肢強制性使用訓練（左手配戴限制性手托），右側肢體力量訓練，單腿站立，單腿跳，右側搭橋，運動技巧訓練（游泳、溜冰等），配戴右改良AFO（睡覺時使用），右手對指操，右上肢主動關節活動，局部神經肌肉電刺激：右腕伸肌、肱三頭肌、腓骨長短肌、脛前肌。患兒8歲時因右肘屈曲畸形明顯，再次予A型肉毒毒素注射肱二頭肌、肱橈肌，12歲時再次予A型肉毒毒素注射右小腿三頭肌和右肱二頭肌、肱橈肌等，后進行以家庭為中心的康復治療，每年返院復查1～2次。

本例患兒為較輕的痙攣型右側偏癱患兒，GMFCS Ⅰ級，經過以多次院內康復及多年家庭為中心的康復治療后，患兒運動能力和運動姿勢得到較明顯的改善，沒有出現明顯的繼發性肢體畸形，現在常規學校上初中二年級，表現良好，其社會生活與同齡人一樣，康復結果與家長期望一致。患兒現處于青春期，處于人體發育的第二個高峰期，對于其跟腱長度和骨關節生物力學對線仍需密切追蹤隨訪，定期進行康復評定和調整康復策略。

二、痙攣型雙癱

患兒，女，5歲，CP（痙攣型雙癱）。患兒為孕28周早產兒，出生體重1kg，有窒息史。3個月齡頭顱MRI結果示“考慮缺血缺氧性腦病，雙側半卵圓中心多發軟化灶形成，右側側腦室旁和右側半卵圓中心見散在腦滲血改變”，5個月齡復查頭顱MRI結果示“右側側腦室旁條狀T2WI低信號，與前片對比，考慮出血后遺改變”。患兒出生后即發現四肢肌張力明顯增高，運動發育明顯較同齡兒落后。有牛奶蛋白過敏史，預防接種史不詳，無手術史及外傷史，無類似家族史。患兒父母的運動能力正常，受教育程度良好，患兒與父母、爺爺奶奶一起生活。

患兒6個月齡時首次至康復科進行診治，發現雙下肢肌張力明顯增高，俯臥位非對稱性抬頭45°內，仰臥位非對稱性緊張性頸反射陽性，未能翻身，扶持坐位下頭部控制差。即時對患兒行早期干預，康復目標主要為抑制異常運動模式、降低四肢肌張力、促進頭控、翻身和精細功能的發育，康復方案包括頭控訓練、前臂支撐、翻身、雙手中線位運動、視聽覺刺激、牽伸跟腱、姿勢設定、皮膚感覺刺激、按摩和被動運動、神經肌肉電刺激等，康復治療每天1次，每次60分鐘，每周5次，連續2周，同時指導家長行家庭康復，之后家長在家行康復治療，囑其每6周定期復查，以便調整康復方案。

患兒11個月齡時確診為CP（痙攣型雙癱），主要依據包括早產低體重缺氧病史、明顯的運動發育遲緩、下肢肌張力明顯增高、下肢運動模式異常及MRI結果。康復評定結果：GMFM-88得分22.43，GMFCS Ⅳ級，下肢MAS得分為髖關節2分、膝關節2分、踝關節3分。康復目標調整為促進坐位、爬行和扶站能力的發育，防止跟腱攣縮，降低雙下肢肌張力。因患兒下肢肌張力過高且未能獨坐，我們除常規的康復治療外，予配備座椅促進其坐位能力的發育，以便患兒坐在座椅上可解放雙手有利于手功能的發育。同時，給予配戴AFO使患兒踝關節保持功能位（每次1～2小時，每次使用間隔半小時，睡覺時若不影響睡眠可常規使用）以防止跟腱攣縮并進行扶站訓練。患兒1歲8個月齡時可跪坐和腹爬，1歲10個月齡時可扶站。

患兒2歲時，下肢肌張力仍明顯增高，尖足，雙膝過伸，GMFM-88的D、E功能區得分13.94，GMFCS Ⅲ級，下肢MAS得分為髖關節1.5分、膝關節1分、踝關節2分，髖關節正側位X線示髖關節結構正常。康復目標主要為改善尖足和膝過伸、緩解小腿痙攣、促進姿勢轉換和扶站與步行能力的發育、防止跟腱攣縮。康復方案包括應用A型肉毒毒素注射雙小腿三頭肌以緩解小腿痙攣，A型肉毒毒素注射后行2周以下功能性強化訓練：按摩（2分鐘）、下肢被動運動（每個關節重復10次）、牽伸跟腱和大腿內收肌（每次20秒，重復10次）、爬障礙物（3～5分鐘）、坐位訓練（不同坐位姿勢，如端坐位、盤腿坐和跪坐，視覺刺激在正前上方，5分鐘）、Bobath球上俯臥背伸（2分鐘）、蹲起（腳尖在膝后面，10個/組，2組／次，2～3次/天）、直跪（30s/次，10次/天）、扶持站立與步行訓練（5～10分鐘）、搭橋、姿勢設定（雙髖分開）、配備座椅和AFO（不影響睡眠時，睡覺時可使用）、神經肌肉電刺激（痙攣肌治療儀：雙小腿）、小腦頂核電刺激（腦循環）、抗重力位運動（軀干保持豎直位）等，之后行家庭康復訓練。患兒2歲3個月齡時，尖足步態得到矯正，同時給予加強不同高度平面扶站與步行、單手扶站、側走等功能性訓練。

患兒2歲6個月齡時，盤腿坐困難，大腿內收肌張力明顯增高，不配戴AFO扶行時有剪刀腿步態，GMFM-88的D、E功能區得分22.44，GMFCS Ⅲ級，下肢MAS得分為髖關節2分、膝關節1分、踝關節1分，Gesell發育量表測試發育商得分61分，社會生活能力測試得分8分（提示輕度缺陷），患兒的認知、語言和社交行為能力稍落后于同齡正常兒，復查頭顱MRI結果示“腦室旁白質軟化癥”。應用A型肉毒毒素注射雙大腿內收肌以改善剪刀腿步態和緩解大腿內收肌痙攣。患兒2歲8個月齡時，下肢MAS得分為髖關節1.5分、膝關節1分、踝關節1分，跟腱長度保持良好，剪刀腿步態得到矯正，配戴AFO時可獨站數秒，可拉扶穩固支持面站起并扶著側走（偶爾需要家人協助）。

患兒3歲11個月齡時，可獨走數十步，出現蹲伏步態，膝屈曲肌群張力增高，GMFM-88的D、E功能區得分47.7，GMFCS Ⅱ級，下肢MAS得分為髖關節2分、膝關節2分、踝關節1.5分。應用A型肉毒毒素注射雙側腘繩肌和大腿內收肌，并牽伸腘繩肌、大腿內收肌和跟腱，以及佩戴AFO進行蹲起、坐起、站立與步行、踩單車等功能性活動訓練。患兒4歲5個月齡時，可獨走數十米，蹲伏步態及下肢功能有明顯改善，GMFM-88的D、E功能區得分50.27，下肢MAS得分髖關節1+分、膝關節1+分、踝關節1分，社會生活能力測試得分9分（提示邊緣水平）。患兒5歲時，可獨走數百米，步態不好，GMFM-88的D、E功能區得分52.94，髖關節1+分、膝關節1+分、踝關節1+分，社會生活能力測試得分10分（提示正常水平）。本例患兒經過以家庭為中心的康復治療后，患兒運動能力和運動姿勢得到較明顯的改善，GMFCS Ⅳ級降至Ⅱ級，沒有出現繼發性的肢體畸形，現基本上與同齡健康兒童一樣進行類似的社會生活，如上幼兒園和學唱歌等，但仍需密切追蹤隨訪，定期進行康復評定和調整康復策略，以防止繼發性畸形的發展，進一步提高其步行、社會生活能力和生活質量。

三、痙攣型四肢癱

患兒，男，3歲1個月，CP（四肢癱）。患兒為孕29周早產兒（剖宮產），新生兒窒息，低出生體重兒（出生體重1.6kg）。2個月齡時頭顱MRI結果顯示“雙側腦室旁及雙側半卵圓中心腦白質軟化灶形成，雙側半卵圓中心軟化灶后部邊緣腦實質少量出血”，8個月齡時復查頭顱MRI結果顯示“腦室旁白質軟化癥，考慮早產兒腦損傷后遺改變”。患兒出生后發現四肢肌張力增高，運動發育明顯較同齡兒童落后。無食物藥物過敏史，預防接種史不詳，無手術史及外傷史。母親孕4產3，第三胎孕40天死胎，流產。患兒有一哥哥，8歲，精神發育遲滯，5個月時發現肌張力過高，目前運動功能尚可，能跑和跳。

患兒4個月齡時首次至康復科進行診治，發現四肢肌張力明顯增高，喜頭后仰，俯臥位非對稱性抬頭小于45°，俯臥位頭部控制差，運動發育水平落后。即時對患兒進行早期干預，其康復目標主要為調整肌張力、抑制異常姿勢、促進頭部控制能力和精細運動的發育。康復訓練方案包括俯臥抬頭、前臂支撐、翻身、仰臥拉起、巴氏球上訓練（俯臥位）、抱球姿勢維持、肌肉牽伸（拇收肌、前臂旋前肌群）、四肢被動運動、姿勢設定（調整抱姿、頭部、雙手中線位）、手部感覺刺激、雙手中線位活動、視聽覺刺激、神經肌肉電刺激等。康復治療每天1次，每次60分鐘，每周5次，維持2周，同時指導家長行家庭康復，囑其每4周復查，以便調整康復方案。

患兒1歲時，四肢肌張力仍明顯增高，頭部和腰部控制差，GMFM-88得分7.04，GMFCSⅤ級，MAS得分為肘關節1+分，腕關節1+分，髖關節2分，膝關節2分，踝關節2分，Gesell發育量表總分26。康復目標為進一步緩解四肢痙攣，促進頭部、腰部控制和手功能的發育。康復方案包括仰臥拉起、豎直位頭控訓練、四點跪、翻身、配備座椅并在良好坐位下進行手功能訓練、四肢被動活動、神經肌肉電刺激等。

患兒3歲時，運動發育水平有所提高，能翻身、腹爬、扶髖能坐、扶腋能站，GMFM-88得分25.43，GMFCS Ⅳ級，MAS得分為肘關節2分，腕關節2分，髖關節4分，膝關節2分，踝關節4分，Gesell發育量表總分34分，社會生活能力標準分得分7（提示中度缺陷），語言發育水平處于3-1階段（S-S法），能對常見親人稱呼（方言）以及用手勢進行表達，言語模仿能力可。康復目標為緩解四肢痙攣、促進坐位和邁步能力的發育、提高日常生活活動能力、促進言語符號（圖片）的理解和豐富言語表達（實詞）。康復方案包括肉毒毒素注射（小腿三頭肌、內收肌）、牽伸跟腱及其他痙攣肌群、爬行訓練、坐位訓練（不同坐姿）、巴氏球上訓練（坐位）、四點跪、站立架、扶站與邁步訓練、佩戴AFO和配備座椅、手功能訓練（抓握、手眼協調）、經顱磁刺激、神經肌肉電刺激、利用圖片認識常見物品并引導發音等。

本例患兒為較嚴重的痙攣型四肢癱，其治療重點在于緩解痙攣以減輕繼發性損傷，促進抗重力體位的姿勢發育（坐位、扶站等），以及在良好坐位下進行物品操作和學習，以提高其社會生活能力和生活質量。

四、不隨意運動型

患兒，男，5歲4個月，CP（不隨意運動型）。患兒為足月順產兒，出生時有高膽紅素血癥。患兒出生后7個月齡仍不會抬頭，運動發育明顯較同齡兒落后，1歲5個月大時誘發電位檢查提示雙側聽覺重度異常。無藥物食物過敏史，預防接種史不詳，無手術史及外傷史，無類似家族史。患兒父母的運動能力正常，受教育程度良好，患兒與父母一起生活。

患兒7個月齡時首次至康復科進行診治，診斷為CP（不隨意運動型），主要依據包括高膽紅素血癥史、明顯的運動發育遲緩、四肢肌張力不穩定、不隨意運動增多和四肢運動模式異常等。體格檢查發現四肢肌張力不穩定，緊張時明顯增高，不會抬頭，仰臥位非對稱性緊張性頸反射陽性，未能翻身，雙手取物欠佳。GMFM-88得分為10.69分，GMFCS Ⅴ級，即時對患兒行早期干預，康復目標主要為抑制異常運動模式、防止繼發性損傷、促進頭控、翻身和精細功能的發育，康復方案包括頭控訓練、前臂支撐、翻身、雙手中線位運動、視聽覺刺激、牽伸跟腱、姿勢設定、皮膚感覺刺激、按摩和被動運動、神經肌肉電刺激等，康復治療每天1次，每次60分鐘，每周5次，連續2周，同時指導家長行家庭康復，之后家長在家行康復治療，囑其每6周定期復查，以便調整康復方案。

患兒8個月齡時可抬頭，尚不會翻身，1歲時康復評定結果：GMFM-88得分16.22，GMFCS Ⅳ級，下肢MAS得分為髖關節2分、膝關節2分、踝關節2分。康復目標調整為促進抑制不隨意運動、降低四肢肌張力，促進翻身、坐位和精細功能的發育。因患兒下肢肌張力過高且未能獨坐，我們除常規的康復治療外，予配備座椅促進其坐位能力的發育，以便患兒坐在座椅上可解放雙手有利于手功能的發育。同時，給予配戴AFO使患兒踝關節保持功能位（每次1～2小時，每次間隔1小時，睡覺時若不影響睡眠可常規使用）以防止跟腱攣縮并進行扶站訓練。患兒1歲5個月齡時翻身，可主動伸手向物，但抓不穩。

患兒2歲9個月齡時，因雙側聽覺傳導通路受損，發音較少，常流涎、喝水易嗆咳及吞咽咀嚼功能欠佳等癥狀，予吞咽功能評定及語言評定，S-S法語言發育檢查結果示交流態度良好，言語模仿能力欠佳，語言發育遲緩，存在構音障礙，并囑其回家進行語言及吞咽訓練，包括構音器官靈活度訓練（舌操、砸唇、吹、彈舌等）、結合場景或實物學習，擴展及強化目標詞匯，學發單音、疊音及象聲詞等。大運動方面尚未會腹爬，俯臥位可短暫直臂支撐，康復方案除前述外，加入爬行訓練。

患兒4歲時可四點爬，可扶床邊走數步，康復目標主要為促進姿勢轉換和扶站能力的發育、防止跟腱攣縮。康復方案包括按摩（2分鐘）、下肢被動運動（每個關節重復10次）、爬障礙物（3～5分鐘）、坐位訓練（不同坐位姿勢，如端坐位、盤腿坐和跪坐，視覺刺激在正前上方，5分鐘）、Bobath球上俯臥背伸（2分鐘）、蹲起（腳尖在膝后面，10個/組，2組/次，2～3次/天）、直跪（30s/次，10次/天）、扶持站立與步行訓練（5～10分鐘）、搭橋、姿勢設定（雙髖分開）、配備座椅和AFO（不影響睡眠時，睡覺時可使用，自備）、神經肌肉電刺激（TENS：脛前肌、股四頭肌、腕伸肌）、抗重力位運動（軀干保持豎直位）和上肢功能訓練等，之后行家庭康復訓練。患兒4歲5個月齡時可獨走2～3步，同時給予站立與步行訓練、單手扶站、側走等功能性訓練。現可獨走20～30m，可自行蹲下站起玩耍及拾物，GMFM-88的D、E功能區得分37.44，GMFCSⅢ級，康復方案加入步行技巧訓練（轉身往回走、上斜坡）、扶持上下臺階、行走不平整路面、日常生活活動（activity of daily living，ADL）訓練、雙手協作訓練及手精細功能訓練（對指、撿珠子、翻書、插棍子、搭積木等），配戴AFO。現患兒基本理解能力可，可執行簡單指令，可通過手勢和簡單音進行表達。

不隨意運動型CP患兒的治療重點在于姿勢的維持和功能性活動。增加負重能抑制其異常的運動，如穿有重量的馬甲可幫助其維持良好坐位。該類型的患兒往往上肢功能更差，治療師應在其保持良好坐位的情況下進行一些上肢功能訓練，嚴重者應盡早學會操作輪椅的方法。本例患兒為較嚴重的不隨意運動型CP患兒，經過以家庭為中心的康復治療后，患兒運動能力和運動姿勢及語言發育得到較明顯的改善，GMFCS Ⅴ級降至Ⅲ級，沒有出現繼發性的肢體畸形，并且其有較多機會與同齡健康兒童一樣進行類似的社會生活。對于其跟腱長度、髖關節發育狀況仍需密切追蹤隨訪，需定期進行康復評定和調整康復策略，以防止或減緩肢體繼發性畸形的發展，進一步促進其步行和社會生活能力的提高。將來患兒很可能需要使用輔助器械行走，應盡可能使患兒有更多機會過上類似同齡健康兒童的社會生活。

五、共濟失調型

患兒，男，4歲10個月，CP（共濟失調型），足月順產，出生體重3.35kg，母親孕期曾2次發熱均于醫院治療，無食物、藥物過敏史，無手術史及外傷史，父母運動功能正常。患兒為共濟失調步態，目前可獨走數步，需他人監督，言語理解和表達一般。患兒常居市外，于當地機構進行長期的康復治療，定期回院復查和進行治療。

患兒2歲6個月齡時，可獨坐、短距離四點爬，未能獨站，維持姿勢時頭部晃動，前伸夠物時上肢晃動。GMFCS Ⅲ級，GMFM-88得分47.09。其康復目標為促進四點爬、獨站、扶走等功能性活動的發育。康復方案主要為四點跪位姿勢維持；引導四點爬（逐漸增加距離）；下肢力量訓練；骨盆控制訓練；獨站訓練；站位平衡訓練；手眼協調訓練；上下肢輪替運動訓練；神經肌肉電刺激等。

患兒4歲2個月齡時，可獨走數步，但平衡功能差，易摔倒。GMFCS Ⅲ級，GMFM-88的D、E功能區得分69.22，MACS Ⅱ級，嬰兒-初中生社會生活能力量表的標準分10分（提示正常水平）。其康復目標為提高步行能力和日常生活活動能力，防止繼發性畸形的發展。其康復治療方案為：功能性活動（包括仰臥坐起、搭橋、直跪與半跪的轉換、蹲起、站立與步行訓練）；股四頭肌、脛前肌力量訓練；站位平衡訓練；扶持上下斜坡和臺階；上肢負重訓練；神經肌肉電刺激；經顱磁刺激；佩戴動踝AFO。

共濟失調型CP患兒物理治療的重點在于平衡訓練以及預防跌倒。在肌肉力量訓練和功能性活動為基礎上，應加強站位平衡、走窄板、單腿支撐、運動控制等訓練。為了預防跌倒，治療師應教育患兒摔倒時用上肢支撐來保護自己，并讓患兒學會從跌倒到站起的方法。隨著年齡的增長，患兒需要借助前臂拐杖或助行器進行較為安全的步行，嚴重者可選擇輪椅進行移動。

（徐開壽　邱慧瑩）