第三節　物理治療

物理治療在CP康復中的角色非常重要，大量研究已證實其有效性。目前的物理治療技術主要包含功能活動性治療、力量訓練、肌肉牽伸、神經發育療法、CIMT、減重步態和機器人訓練、電刺激、經顱磁刺激、沖擊波和肌內效貼等。這些技術發展的主要理論包括：①成熟理論，即中樞神經系統的成熟發育驅動著運動的發育，運動發育和運動技能的變化是固有的，環境因素起次要作用，并且運動發育會按一定的程序性和方向性進行，主要表現為由頭部向下肢、由近端向遠端（從中樞向末梢）、由屈曲向伸展、由粗大運動向精細運動逐步發育。②行為理論，是指通過刺激-反應的方式來獲得活動行為，主張通過操縱刺激環境來修改行為模式，進而達到創建積極或消極的、強化的、特定的行為反應。為此，可根據行為理論來控制外界環境，從而來誘發和引導可預測行為的發生。③動態系統理論，用動態發展的方法考慮人體外周神經系統、肌肉骨骼系統、呼吸系統、循環系統及表皮結構等對胎兒和兒童的解剖、生理、行為的深遠影響。動態系統理論作為一種全新的研究范式，提供了一種在復雜背景中研究發展現象的方法，彌補了傳統理論在諸多現象解釋上的不足之處。

鑒于CP功能障礙程度差異比較大，以及當前在臨床應用的物理治療技術有數十種，因此在選擇物理治療技術時，需緊密結合患兒年齡、GMFCS分級、治療證據和家庭需求等，以制訂科學合理的康復目標和治療方案。不同GMFCS分級的康復目標具體如下：①GMFCSⅠ級：該級別的患兒預后較好，大部分患兒能在1歲半至2歲時獨立步行，并且認知水平與同齡兒童相比無明顯差異，因此有機會在常規學校與同齡兒童共同學習和娛樂，只是難以參加強度較大的運動或對抗性活動。該級別的患兒在嬰幼兒和學齡前期應著重功能性活動訓練，學齡期和青少年時期應著重個人體能和適宜體育活動的訓練，同時應防止繼發性損傷。該級別患兒的康復目標可設定為：具有室外步行、上下樓梯、跑、跳等運動功能，并且在速度和平衡協調上等接近同齡兒童；防止或減少繼發性損傷，如跟腱攣縮、雙下肢不等長和脊柱側凸等；具有獨立的日常生活活動能力，如獨立進食、轉移、如廁、洗漱等；能夠正常的進行社會生活，包括多人游戲、上學和工作等。②GMFCS Ⅱ級：相比于GMFCS Ⅰ級，GMFCS Ⅱ級患兒的粗大運動功能發育進程較為緩慢，他們大約在4歲以內能獲得獨立步行能力，而在跨越障礙物、上下樓梯、跑跳等較復雜的活動上難以完成或需要輔助完成。其康復目標可設定為：具有室內、室外、扶持上下階梯等運動能力；防止或減少繼發性損傷，如跟腱攣縮、異常步態、髖關節脫位和脊柱側凸等；具有獨立的日常生活活動能力，如獨立進食、轉移、如廁、洗漱等；盡可能參與同齡人的社會生活，包括簡單游戲、常規學校上學和室內工作等。③GMFCSⅢ級：該級別患兒需要依靠輔助技術進行移動，并且GMFCS Ⅲ～Ⅴ級患兒的運動功能水平在達到高峰期后很可能會降低。GMFCS Ⅲ級患兒的康復目標可設定為：能在拐杖、助行器等輔助下步行，扶物上下樓梯，并掌握輔助設備的使用方法；減少繼發性損傷，如髖關節脫位、四肢關節畸形和脊柱側凸等；能獨立進行體位轉移，在他人盡可能少的幫助下進行日常生活活動、社會生活，并與他人有較好的交流。④GMFCS Ⅳ級：該級別患兒幾乎不具備有意義的步行能力，其主要目標是：能有較好的頭部控制和軀干對線能力，獨立使用電動輪椅進行移動；減少繼發性損傷，如髖關節脫位、脊柱側凸和心肺功能障礙等；能在保持良好坐位的座椅上進行日常生活活動，如進食、操作物品、涂畫等，能在他人的協助下進行體位轉換和轉移，使用電動輪椅就可以自己活動；在他人輔助下進行簡單的社會活動，愿意且有機會與他人進行交流。⑤GMFCS Ⅴ級：該級別的患兒頭部控制功能差，難以依靠輔助技術改善其極差的運動功能。該級別的患兒康復目標主要有：在有良好姿勢設定、座椅及電動輪椅的基礎上，進行自主活動，以及便于日常護理；減少繼發性損傷或降低其損傷程度，如關節攣縮、肌肉萎縮、骨關節畸形、髖關節脫位、脊柱側凸和心肺功能障礙等。

一、不同GMFCS分級的功能活動性治療

功能活動性治療的目的主要在于促進CP患兒功能性運動（抬頭、翻身、坐位、爬行、站立與步行等）及其控制能力的發育，以及增強患兒的肌肉力量和保持其肌肉長度，防止或減少繼發性損傷。治療的重點在于患兒完成高效的功能性運動，以及盡可能提高運動質量。治療師應該營造環境去鼓勵和驅動嬰幼兒去自主活動，并設置有趣且富有挑戰性的、能使嬰幼兒應用肢體完成的目標性運動，對于其動作是否有效給予明確的反饋，必要時提供引導和強制，并幫助嬰幼兒主動去探索爬行、移動、站立和行走的可能性，練習各種各樣的動作以達到治療目的。

（一）GMFCS Ⅰ級

1.0～2歲

（1）踢腿：

①起始體位：患兒仰臥于床，治療師于其足側。②操作：治療師雙手分別握住患兒雙側小腿并交替進行被動的屈髖屈膝動作，讓患兒感受踢腿運動后，逐漸減少輔助以引導其主動踢腿。

（2）前臂支撐：

①起始體位：患兒俯臥于床，肘關節屈曲，前臂支撐于床面，注意肘關節應在肩關節前方，保持良好對線。治療師于其側方或足側，家長或助手于其頭側。②操作：治療師雙手扶住患兒的雙上臂，控制患兒的肘關節在肩關節前方，且可在腋下墊上毛巾卷，輔助其抬頭，同時保持患兒髖關節處于伸展位，并讓家長或助手用具有響聲或顏色鮮艷的玩具在患兒眼睛的正前上方進行誘導，使患兒主動抬頭，以提高頭部控制能力和生物力學對線，如圖3-4所示。如可能，應盡早進行前臂支撐這種抗重力位運動，并進行視覺刺激，鼓勵患兒頭部和軀干在上臂負重下伸展，以及伸手和翻身。

（3）仰臥拉起：

①起始體位：患兒仰臥，治療師于其足側。②如圖3-5所示進行操作：治療師根據患兒的功能狀況牽拉其雙手或前臂、上臂、肩膀，誘發其頭部前屈、腹肌收縮并坐起。家長或助手可在患兒前方用玩具吸引其主動坐起。

（4）手足眼協調性活動：

①起始體位：患兒仰臥于床，治療師于其側方或足側。②操作：a.治療師一手拿玩具在各個方向吸引患兒，另一手輔助患兒一側上肢前伸夠物，促進其雙手向中線位活動；b.治療師輔助患兒屈曲雙下肢，并使其雙手觸及其膝蓋和足部。

（5）俯臥位巴氏球上訓練：

①起始體位：治療師在患兒后方，讓患兒俯臥于巴氏球（滾筒），雙上肢前伸以維持肩肘對線。②操作：a.治療師雙手握住患兒雙大腿，同時向前方和側方滾動巴氏球，通過重心的轉移，從而加強頭頸部、上肢支撐和腰背部控制能力，見圖3-6。b.治療師一手扶住其一側軀干，另一手握住對側踝關節，將巴氏球向其后方滾動，并使其足部接觸床面，以產生短時間負重。

（6）直臂支撐：

①起始體位：患兒俯臥于床，肘關節伸展，雙手撐于床面。治療師于其側方或足側，家長或助手于其頭側。②操作：治療師雙手握住患兒肘關節以輔助支撐，治療師盡可能誘導患兒多出力，而自己少出力，如圖3-7所示，其他操作見前臂支撐。該訓練可提高上肢支撐能力，為俯臥翻身和坐位打下基礎。

（7）翻身：

①起始體位：患兒仰臥于床，治療師于其側方，家長或助手于其另一側。②操作：a.治療師引導患兒主動往翻身側方向伸手，可輔助患兒側身，翻身側的上肢上舉（其腋下角大于90°），同時治療師將手放在患兒腰骶部輔助其翻身，讓患兒感受翻身后，逐漸減少輔助以引導其主動翻身，從而增加患兒的體位轉移能力。家長或助手可順著翻身的方向用玩具吸引患兒主動伸手夠物，從而引導主動翻身。b.在進行翻身操作之前，誘導患兒俯臥位上肢支撐，且往前往上伸手，以進行俯臥位重心轉換。治療者輔助其翻身側上肢上舉過頭，輔助頭部、軀干重心轉向翻身側，然后輔助患兒下肢旋轉，以完成俯臥位翻身。家長或助手可順著患兒翻身的方向用玩具吸引其主動伸手夠物，從而引導主動翻身。

（8）俯臥位軸向旋轉運動：

①起始體位：患兒俯臥并且腹部接觸床面，以前臂或直臂支撐。治療師于其側方或足側，家長或助手于其頭側。②操作：家長或助手將玩具從患兒前方移動至其側方，引導患兒以腹部為軸心轉動，治療師在其后方輔助其上下肢向側方移動和軀干向側方屈曲。

（9）扶坐：

①起始體位：患兒坐于床或治療者的腿上，保持盤腿坐或長坐位姿勢，治療者在其后方并用雙手扶住其軀干以輔助其抵抗自身重力，如圖3-8所示，扶持的部位應從腋下向髖部移動，從而逐漸減少輔助。②操作：家長或助手用玩具在前方或側方吸引患兒雙上肢前伸夠物。

（10）雙手支撐坐：

①起始體位：治療者在患兒后方，輔助患兒盤腿或側坐于床，雙手握住患兒肘關節并使之伸直，輔助患兒雙手支撐于床或其雙下肢之間，并盡量讓患兒自己出力支撐。②操作：家長或助手在前方誘導患兒軀干往前上方伸展或側方旋轉。

（11）獨坐：

①起始體位：治療者于患兒后方，輔助患兒呈盤腿坐、側坐位、長坐位或端坐位姿勢。②操作：治療者雙手握住患兒雙手使之向前伸、上舉或讓患兒雙手抓握玩具，并盡量誘導患兒主動出力。

（12）坐位平衡：

坐位平衡可在家長腿上、凳子上、巴氏球或地板上進行練習，隨著軀干和髖部肌肉力量的增長，嬰幼兒逐漸學會控制頭部和身體的運動而不會往后摔倒。①巴氏球訓練：輔助患兒坐于巴氏球上，治療師雙手扶住其骨盆兩側。操作：治療師通過滾動巴氏球，使患兒向前、側或后傾（5°～20°），如圖3-9所示，家長或助手用玩具吸引患兒望向前上方以豎直軀干。②平面上訓練：治療師于患兒后方，輔助患兒呈盤腿坐、側坐或長坐位。操作：治療者一手握住患兒的一側肘關節并使之伸直撐于床面，家長或助手在患兒的前上方或支撐側用玩具吸引其伸手夠物，此時患兒的重心應在支撐側；治療者還可以雙手扶著患兒兩側髖部以輔助其重心轉移，患兒雙手自由活動，家長或助手用玩具分別在患兒左上方和右上方交替吸引患兒旋轉軀干并伸手夠物。

（13）腹爬：

①起始體位：患兒俯臥于床，治療師在其后方。②操作：治療師同時屈曲患兒下肢，并誘導患兒下肢向后蹬；或輔助患兒一側上肢前伸，并且另一側下肢屈曲，同時刺激患兒前伸側上肢的肩胛下角，并推動屈曲側下肢前進，雙側肢體交替進行，從而身體往前移動。爬行取決于獲得訓練的機會和使用手、膝支撐的能力，因此，爬行的環境和練習機會很重要。

（14）四點跪：

①起始體位：患兒俯臥于床，治療師于其后方，家長或助手于其前方。②操作：家長或助手握住其兩側肘關節以輔助患兒直臂支撐。治療師輔助患兒的髖、膝關節屈曲至90°左右，然后雙手握住患兒膝關節，同時腹部離開床面，呈四點跪，如圖3-10所示。家長或助手用玩具在前、側方吸引患兒伸手夠物，產生四點跪位的重心轉移，以訓練其該體位的平衡能力。

（15）四點爬：

①起始體位：患兒呈四點跪位，家長或助手在患兒前方并握住其兩側肘關節以輔助患兒直臂支撐。治療者在患兒后方并握住患兒雙側膝關節。②操作：治療者與家長或助手配合，當患兒一側上肢向前移動時，治療者輔助其對側下肢向前移動，雙側肢體交替進行。

（16）俯臥位-坐位的相互轉換：

①起始體位：患兒俯臥或坐于床。②操作：a.從俯臥位至坐位：患兒俯臥，呈四點跪位。治療師于其足側，一手屈曲其一側下肢并向前推動，另一手握住其另一側骨盆并使之重心向后方移動，以使軀干向后旋轉，坐下后輔助患兒雙下肢呈盤腿坐、側坐或長坐位，兩側交替進行。b.從坐位到俯臥位：患兒呈盤腿坐或長坐位。治療師在患兒后方，輔助其一側下肢髖關節內旋并使之重心向對側臀部移動，從而形成側坐位，然后輔助患兒雙手直臂支撐于床，此時患兒重心前移至腰骶部并且臀部離開床面，最后輔助患兒呈四點跪位。

（17）仰臥位-坐位的相互轉換：

①單手支撐坐起：患兒仰臥，治療師扶持患兒一側手使其重心偏向另一側，另一手握住其手背并使之手掌支撐于床面，鼓勵患兒主動支撐并坐起。對于低肌張力或角弓反張的患兒，治療師在拉起或放下時應注意其頭部與軀干的對線，防止出現繼發性損傷。②側臥坐起，治療師輔助患兒翻身至側臥位，治療師一手扶住患兒臥位側軀干，另一手扶住其對側骨盆處，以輔助其坐起，同時家長或助手輔助患兒伸直臥位側的上肢并支撐于床面，以引導患兒主動坐起。

（18）骨盆控制訓練：

①搭橋：起始體位為患兒仰臥于床，治療師于其側方或足側。雙橋，治療師輔助患兒雙膝屈曲并使其足底踩于床面，雙手分別扶住其骨盆兩側以輔助其抬高臀部，鼓勵患兒主動抬高臀部，如圖3-11所示。還可以在患兒腹部上放置沙袋等以進行抗阻訓練。單橋，患兒一側下肢屈髖屈膝并搭在對側下肢上，其余操作同“雙橋”訓練方法，可根據患兒雙側骨盆控制情況交替進行。該訓練可加強患兒的骨盆控制能力，為站立打下基礎。②直跪：起始體位為患兒髖關節中立位，雙膝屈曲90°并接觸床面，治療師在其后方，家長或助手在其前方。治療師握住患兒骨盆兩側以輔助其支撐，如圖3-12所示。家長或助手可以用玩具吸引患兒望向前方并伸手夠物，以豎直軀干。治療師可通過減少輔助或向不同方向輕輕推動患兒的骨盆以訓練其直跪位的平衡。③半跪：起始體位為患兒一側下肢屈髖屈膝90°，另一下肢髖關節中立位、屈膝90°，治療師在其后方，家長或助手于其前方。治療師輔助患兒骨盆兩側，如圖3-13所示。家長或助手可以用玩具吸引患兒望向前方并伸手夠物，以豎直軀干。治療師可通過減少輔助或向不同方向輕輕推動患兒的骨盆以訓練其半跪位的平衡。

（19）扶站：

①起始體位：患兒面向床沿或梯背架站立于水平面，雙足分開與肩同寬，治療者于其后方，輔助其上肢前伸并撐于床或抓握梯背架上的肋木。②操作：a.雙手扶站：治療師雙手扶住患兒骨盆兩側以輔助其站立，并嘗試減少或撤去輔助，同時注意軀干及雙下肢各關節的對線，如對于有膝過伸的患兒，可以讓助手輔助其膝關節處于中立位或穿戴踝足矯形器。b.單手扶站：患兒面向與其胸部水平的床面，治療師于其后方給予預防性保護，并且一手輔助患兒一側上肢支撐于床，另一手拿玩具在其側上方吸引患兒伸手夠物。c.雙手扶站-蹲下：患兒雙手扶住大約與其腹部水平的肋木，治療師雙手扶住其雙膝，輔助其重心向后方移動并蹲下，后輔助其重心向前，同時鼓勵其主動站起。d.單手扶站-拾物：患兒一側手扶大約與其腹部水平的肋木，治療師雙手扶住其雙膝，輔助其重心向后方移動并蹲下，并鼓勵其用另一手拾起地面上的物品，然后站起。

（20）獨站：

①起始體位：患兒站于水平面，治療師于其后方，家長或助手于前方。②操作：治療師雙手扶患兒雙膝以輔助其站立（圖3-14），并嘗試減少輔助或僅給予預防性保護，同時注意患兒軀干及雙下肢髖、膝、踝關節對線。家長或助手用玩具吸引患兒目視前方，并鼓勵其雙上肢前伸夠物。

（21）站位平衡：

①起始體位：根據患兒功能情況，可站在桌子、椅子邊上、海綿墊或平衡板進行站立平衡的練習，治療師于其后方。②操作：多鼓勵患兒進行運動嘗試，如脫離扶持使用單手（或雙手）往外伸手去玩以及往下伸手撿玩具；平衡板或海綿墊上訓練時，治療師雙手扶住患兒骨盆兩側使其重心向前、后、側方移動，如圖3-15所示。站立平衡和坐位平衡均是在特定動作練習中發展起來的，而非反射機制、自發反應的結果，整個動作中涉及平衡身體的肌肉激活和關節運動是具有任務和背景特異性的，并且取決于肌肉活動力和運動控制能力，平衡需要通過大量不同活動的獨立自主性練習才能獲得。

（22）坐位-站位的相互轉換：

①盤腿坐至站位：起始體位為患兒坐于床或地上，治療師于其后方，家長或助手于其前方。操作：如前所述，治療師輔助患兒從坐位轉換成四點跪位，然后雙手與其骨盆兩側輔助其重心后移、雙上肢離開床面，并鼓勵患兒主動伸展脊柱與髖關節以轉換位直跪位；再一手輔助其骨盆一側，另一手握住其對側小腿中部以輔助該側下肢繼續屈曲并使膝關節靠近腹部、足底接觸床面，鼓勵患兒主動伸展脊柱以轉換成半跪位；最后治療師一手握住其屈髖屈膝側下肢的踝關節以輔助其支撐于床，另一手從其對側骨盆輕推患兒以輔助其重心向側前方移動，并鼓勵患兒主動站起。兩側下肢交替進行。若患兒功能較差，家長或助手可在整個活動過程扶持患兒雙手以輔助其對抗自身重力。②端坐位至站位：起始體位為患兒于椅子上呈端坐位，兩側足底均完全接觸地面，雙足分開大約與肩同寬。拉手站起：治療師于其后方，輔助患兒雙足稍向后滑動使踝背屈至大約75°，然后家長或助手于其前方牽拉患兒雙手以輔助其軀干前傾、重心前移，此時膝關節位于足部稍前方，并鼓勵患兒主動用力站起。③扶物站起：可讓患兒面向床沿或梯背架坐于椅子上，借助上肢的力量主動站起，治療師在其后方輔助，其余操作同“拉手站起”。盡量提供患兒站起的動力，坐位時患兒向前和遠處伸手抓地板或桌子上的玩具，以引發重量移至足前，并向上夠玩具以鼓勵站起。④站位至端坐位：家長或助手于患兒前方拉其雙手或患兒扶住床沿或梯背架上的肋木，治療師于其后方，雙手扶住其雙膝，前臂抵住其骨盆兩側，輔助其下肢屈曲，并鼓勵患兒增加髖和軀干的屈曲，此時其重心后移，最后坐在椅子上。盡量給患兒坐下的動力，如放玩具在地上。

（23）蹲起：

①起始體位：患兒站于水平面，治療師于其后方，家長或助手于前方。②操作：治療師雙手握住其雙膝，雙臂抵住其骨盆兩側，家長或助手雙手握住其踝關節（雙足間距離與肩同寬）并使之向后滑動至踝背屈75°。治療師輔助患兒屈曲膝關節并重心向后，使其蹲下，然后通過控制膝、髖關節使之軀干前傾、重心前移，并輔助站起，如圖3-16所示。如扶持恰當，嬰幼兒能重復地做蹲至站的動作，剛開始練習時扶住小腿和穩定嬰幼兒非常必要，但應盡可能少輔助，蹲的深度可以通過物品放在凳子上或地板上加以調整，設置鼓勵該動作的環境，如手放在桌子上或放在家長手里，并且往上牽拉至站位；在蹲位，設置環境以便嬰幼兒在這個體位玩耍，鼓勵從蹲至站位的轉移。

（24）臥位-站位的轉換：

①起始體位：患兒仰臥于床。②操作：治療師根據前述操作，按仰臥位→翻身→前臂（直臂）支撐下俯臥位→四點跪位→直跪→半跪位→站起的順序，進行整體的體位轉換訓練。

（25）雙（單）手扶手前行：

①起始體位：患兒站于水平面（必要時穿戴矯形器），治療師于其側后方，家長或助手于其側前方。②操作：治療師雙手分別握住患兒雙膝或小腿中部以輔助其抬腿，雙側下肢交替進行。家長或助手牽患兒雙（一側）手給予輔助并鼓勵其向前邁步。另外，應盡可能設計環境來鼓勵患兒自發移動進行扶走的早期練習，如圍繞家具邁步、推著小車行走等。

（26）扶物側行：

①起始體位：患兒面向與其胸部水平的床沿或橫木，站立于水平面，雙手置于床面。治療師于其后方，家長或助手于其側方。②操作：治療師雙手握住患兒雙膝或小腿中部，并輔助其向側方邁步，如圖3-17所示。家長或助手可在側方用玩具吸引或鼓勵患兒主動邁步。注意患兒的軀干和雙下肢對線。

（27）水平面上獨走：

①起始體位：患兒站立于水平地面，治療師于其前方，家長或助手于其后方。②操作：治療師雙手握住患兒雙手引導其向前邁步，家長或助手給予預防性保護，同時注意患兒軀干、雙下肢對線，以及上肢的擺動，并鼓勵患兒目視前方，必要時穿戴矯形器。患兒獨走與其下肢負重、平衡和推進能力的發育高度相關，若條件允許，應盡早進行獨走嘗試，并在不同的環境下進行實踐，應盡可能多地基于目標和環境的重復和變化，使步行訓練具有持續的挑戰性，訓練與玩樂結合，以進一步提高力量和平衡能力。

2.2～4歲

（1）跨越障礙物：

①起始體位：患兒面向障礙物（如橫木、書本、玩具和小臺階等）站立，治療師于其后方，家長或助手于前方。②操作：家長或助手扶患兒雙手以輔助其保持平衡，治療師一手握住患兒一側膝關節以輔助其支撐，另一手握住其對側膝關節下方以輔助其抬腿，并鼓勵患兒主動跨越障礙物，如圖3-18所示。兩側交替進行。

（2）上下斜坡：

①起始體位：選擇10°～30°的斜坡，患兒站于斜坡底部（頂部），治療師于其后方，家長或助手于其前方。②操作：治療師輕扶患兒骨盆兩側，盡量少出力，輔助其上下斜坡，家長或助手用玩具吸引患兒主動抬腿以及雙上肢前伸夠物。

（3）單腳站：

①起始體位：患兒站于地面，治療師于其后方。②操作：a.在患兒前方放置一個大小和重量合適的球（如足球），治療師雙手扶住其骨盆兩側輔助其重心移向支撐側下肢，同時鼓勵患兒踢球，讓患兒獲得單足支撐的經驗。b.治療師一手扶住其支撐側膝關節，另一手輔助其對側下肢屈曲，以保持單腳站的姿勢，雙下肢交替進行，如圖3-19所示。c.治療師可以輔助患兒在單腳站的體位下進行蹲起，作為加強訓練。

（4）上下臺階：

①起始體位：患兒面向4～6級的臺階（具有扶手或一側貼近墻壁）站立于水平地面，治療師于其后方，家長或助手于其前方。②操作：a.單個階梯：患兒可以一手扶墻或抓住扶手，治療師雙手扶住其雙膝，以輔助一側下肢屈曲，同時鼓勵患兒一側下肢主動抬高并踩于臺階上（注意膝踝對線），后再抬高并重新落于地面，重復該動作以豐富患兒下肢屈曲并抬高的經驗。b.多個階梯：抬腿的操作同a，此時患兒前足踩于臺階并用力向下蹬，后足抬高后落于同一水平的臺階上，家長或助手用玩具吸引患兒向前夠物，鼓勵其上更多的臺階和下肢交替上臺階。注意上下臺階時患側或功能較差一側下肢應先上后下，以達到訓練的效果。當患兒下肢肌力較差時，家長或助手可扶其雙手減輕其負重，以完成該功能活動。若患兒下肢功能較好，可適當增加其負重。

（5）跑：

患兒可在運動平板上進行跑的相關訓練，治療師應注意觀察其姿勢的對稱性和身體生物力線，同時配合進行上下肢協調訓練、下肢肌力訓練等。治療師可根據患兒的功能水平和耐受程度，對運動平板的坡度和速度進行調節。GMFCS Ⅰ級患兒可進行中低水平的有氧運動，以加強其運動耐力、肌力及增強體質。

（6）跳：

①起始體位：患兒站于水平地面，治療師于其前方。②操作：a.原地跳：治療師握住患兒雙手，先引導患兒做半蹲姿勢，然后鼓勵其雙下肢蓄力向上跳。b.跳向遠處：患兒與治療師之間相隔一定距離，并在地上設定目標。治療師握住患兒雙手，鼓勵患兒先做半蹲姿勢并跳向前方的目標線。c.從高處向下跳：患兒站在一級臺階上，治療師握住其雙手并鼓勵其跳向地面。d.彈跳床：治療師握住患兒雙手并鼓勵其在彈跳床上進行原地跳的動作。e.單腳跳：家長或助手于前方扶住患兒雙手，治療師轉向患兒后方，一手扶住其支撐側膝關節，另一手輔助其對側下肢屈曲，并鼓勵患兒稍屈曲膝關節，然后蓄力向上跳，此時治療師和家長或助手同時輔助其向上跳。

3.4～18歲

（1）肌力和耐力訓練：

4歲以上的CP患兒有較好的配合性，并且他們將要進入學校，因此在訓練功能性活動的基礎上，應增加肌力和耐力的訓練，如游泳、騎單車、慢跑等活動。從增強肌肉力量的角度，應選擇較高負荷、次數少的運動處方；從提高耐力的角度，應選擇較低負荷、較長運動時間和較多運動次數的運動處方。每次的運動時間沒有非常具體的原則，以稍長于目前患兒的耐受程度為宜（鼓勵患兒再繼續做多一些），但注意在早期訓練時需要治療師或家長的指導與監督。較高負荷的肌力訓練推薦每周至少進行3次，可以通過測試和計算患兒的靶心率來控制每次的運動強度，負荷和次數應根據每次運動后的情況作出進階或退階的調整。

（2）對抗性運動：

患兒可進行雙人對抗的運動，如乒乓球、羽毛球等，以提高患兒的運動技能、平衡功能和生活樂趣等，運動強度可稍大于患兒目前的耐受程度。注意在早期訓練時需要治療師或家長的指導與監督。足球和籃球相對危險系數較高，要特別注意安全。

（二）GMFCS Ⅱ級

1.0～2歲

著重訓練患兒：①仰臥位與俯臥位平衡；②仰臥位與俯臥位姿勢相互轉換（翻身）；③俯臥位與坐位的頭部控制能力；④坐位平衡；⑤腹爬；⑥四點跪與四點跪平衡；⑦四點爬；⑧直跪與直跪平衡。訓練方法如GMFCS Ⅰ級中所述，但可能需要更多輔助。

2.2～4歲

該階段患兒應著重訓練：①臥位、坐位與站立位的姿勢轉換；②扶走；③水平面上獨走等。訓練方法如GMFCS Ⅰ級中所述，但可能需要更多輔助。

3.4～18歲

此時患兒應著重訓練：①步行時跨越障礙物；②上下斜坡；③扶欄或獨自上下臺階；④通過非對抗性運動增強耐力，如游泳、功率自行車、做家務等。

（三）GMFCS Ⅲ級

1.0～2歲

應著重訓練：①俯臥、仰臥、坐位、四點跪位、直跪等姿勢與其平衡；②臥位與坐位、坐位與四點跪位的姿勢轉換；③扶站與邁步等。訓練方法如GMFCS Ⅰ級中所述，但與GMFCS Ⅱ級相比，該級別的兒童可能需要更多幫助。

2.2～4歲

應著重訓練：①不同的坐位姿勢以及坐位平衡；②腹爬；③四點爬；④坐位與站立位姿勢的相互轉換；⑤扶站；⑥獨站；⑦扶走等。

3.4～18歲

應著重訓練：①扶走；②應用輔助步行設備獨立移動（拐杖、助行器、輪椅）；③用于輔助步行設備上下臺階等。

（四）GMFCS Ⅳ級

1.0～2歲

主要為扶抱姿勢設定、俯臥位下前臂或直臂支撐、頭部控制、翻身、良好坐位下活動、扶站等。在扶抱高肌張力的患兒時，患兒與扶抱者面對面，扶抱者一手托住患兒的臀部，另一手扶住其肩背部，注意患兒的頭部與軀干對線，然后將其雙腿分開，分別卡在扶抱者的兩側髖部，同時釋放患兒雙手并給予其一個較好的視野。在扶抱低肌張力患兒時，扶抱者在患兒后方，并一手托住患兒的臀部，另一手環抱其軀干，患兒后背可輕靠于扶抱者，但扶抱者應使其頭部與軀干有良好對線，頭部盡量不依靠扶抱者，同時釋放患兒雙手并給予其一個較好的視野。無論是低肌張力還是高肌張力的患兒，在被抱起或放下時，扶抱者都應一手托住患兒的頭頸部，防止頭后仰引起全身伸肌張力過高或因頭部控制差而頭部過分后墜。

2.2～4歲

主要為頭部控制、仰臥位姿勢設定（防止角弓反張）、坐位姿勢設定（座椅下保持良好坐位）、不同坐位以及坐位平衡、誘導腹爬、扶站、協助下臥位與坐位的體位轉換等。

3.4～18歲

主要為坐位姿勢設定、臥位與坐位的體位轉換、配備座椅以維持良好坐位、扶站等。

（五）GMFCS Ⅴ級

應為該級別的患兒配備座椅以維持良好的坐位并進行相應活動，同時進行俯臥、仰臥以及坐位的姿勢設定，利用站立架、減重系統使患兒下肢負重。

二、力量訓練

過去認為力量訓練會導致CP患兒痙攣加重，使運動受損。近期研究表明痙攣與肌力下降都是上運動神經元損傷的表現，在同一肌肉上可能并存，功能與肌力、痙攣二者均相關。對有步行能力，GMFCS Ⅰ～Ⅲ級的患兒，力量訓練可直接提高相應功能，對無步行能力，GMFCS Ⅳ～Ⅴ級的患兒，力量訓練可提高其上肢活動、體位轉移、娛樂活動等多方面能力。

力量訓練應遵循抗阻和超量恢復原則，靶肌肉要有適度的疲勞和適宜訓練頻度，其肌力才能得到提高。根據不同的目標，采用不同的訓練方法，若以提高肌力為主，則采用較高負荷，較少重復次數（3～8次）；若以提高耐力為主，則采用較低負荷，較多重復次數（8～20次）；組間要適當休息，每周3天，連續6周左右。CP患兒常用的力量訓練方法主要有主動運動、等張運動、等速運動。等張運動又可分為向心性收縮、離心性收縮。根據肢體遠端是否閉合又可分為閉鏈與開鏈式力量訓練。

在CP患兒中，常選擇痙攣肌群的拮抗肌，作為靶肌肉進行力量訓練，例如伸肘肌、前臂旋后肌、腕伸肌、伸髖肌、髖外展肌群、伸膝肌群、足背伸肌群等。但痙攣肌群如小腿三頭肌、髂腰肌等對患兒的步行功能、步態也起到非常關鍵的作用，因此相關痙攣肌群也需要進行力量訓練。

三、牽伸

牽伸的主要目的是改善關節周圍軟組織的伸展性和降低肌張力，改善關節的活動范圍，防止發生不可逆的軟組織攣縮，預防或減少人體在活動或從事某項運動時出現損傷。CP患兒因為肌張力過高而出現異常姿勢和異常步態，若不進行干預，則可能出現攣縮、短縮，甚至導致關節畸形等，因此牽伸技術在CP患兒（尤其是痙攣型CP）中應用較廣，并且有較多證據證明該技術有效。

在進行治療前，治療師應評定患兒關節活動受限的原因是否為軟組織伸展性不足引起，并確定是否使用牽伸技術，然后選擇需要牽伸的肌群，牽伸力量的方向應與肌肉緊張或攣縮的方向相反，固定關節近端并在關節可動范圍內緩慢活動肢體到受限處，牽伸持續時間為每次10～15秒，也可達30～60秒，每次之間要休息30秒左右。牽伸后應感覺被牽伸部位關節周圍軟組織放松，關節活動范圍改善，可有輕微疼痛感。若第2天被牽伸部位仍有腫脹和明顯疼痛，說明牽伸強度過大，應降低牽伸強度或加大治療時間的間隔。肌肉嚴重無力患兒為維持關節的穩定性或使肌肉保持一定的力量，以增強功能活動而發生代償性攣縮時，應慎用牽伸。存在以下問題者禁用牽伸：嚴重的骨質疏松，骨性限制關節活動，神經損傷或神經吻合術后1個月內，關節內或關節周圍組織有炎癥、結核、感染等（特別是在急性期），關節活動或肌肉被拉長時劇痛，新近發生的骨折、肌肉或韌帶損傷，組織內有血腫或其他創傷體征存在等。

（一）常用上肢痙攣肌群牽伸

1.肩后伸肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，上肢置于體側放松，肩內收、肘伸展、前臂與腕為中立位。治療師于其牽伸一側。

（2）操作：

治療師上方手從上臂內側握住患兒肱骨遠端的后方，下方手放在其肩胛骨外側緣固定肩胛骨。上方手將其肱骨被動前屈到最大范圍。

2.肩內收肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，牽伸側肩部位于床沿，上肢放松，肘關節屈曲90°、前臂和腕部為中立位，治療師于患兒牽伸一側。

（2）操作：

治療師上方手握住肱骨遠端，下方手握住前臂遠端內側。雙手將患兒上肢被動水平外展至最大范圍。

3.屈肘肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，上肢稍外展放松。治療師于患兒牽伸一側。

（2）操作：

治療師內側手放在患兒肱骨近端以固定上臂，外側手握住其前臂遠端并被動伸展肘關節至最大范圍。前臂旋后位時，主要牽伸肱二頭肌；前臂中立位時，主要牽伸肱橈肌；前臂旋前位時，主要牽伸肱肌。

4.前臂旋前肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，上肢稍外展放松，屈肘90°。治療師于患兒牽伸一側。

（2）操作：

治療師上方手握住患兒肱骨遠端予以固定，下方手握住其前臂遠端掌側并被動旋后其前臂至最大的活動范圍，如圖3-20所示。牽伸時，橈骨圍繞尺骨旋轉。

5.腕屈曲肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，上肢放在治療床上，前臂旋前或中立位，腕伸出床沿，手指放松。

（2）操作：

治療師上方手握住患兒前臂遠端固定，下方手握住患兒的手掌并被動伸展其腕關節至最大范圍，同時允許手指自然伸直，如圖3-21所示。

6.指屈肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位或坐位，牽伸側上肢稍外展，屈肘90°，手指放松。治療師于牽伸一側。

（2）操作：

治療師一手握住患兒前臂遠端，另一手于其手掌處。先被動將患兒腕關節伸展至其最大范圍，然后將手指完全伸直。

7.拇收肌

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位或坐位，牽伸側上肢稍外展，屈肘90°，手指放松。治療師于牽伸一側。

（2）操作：

治療師一手握住患兒拇指的掌指關節處，另一手握住其余四指的掌指關節。先被動將患兒腕關節伸展至其最大范圍，然后使拇外展，最后將其余四指伸直。

（二）常用下肢痙攣肌群牽伸

1.髖屈曲肌群

（1）起始體位：

患兒采取俯臥位，牽伸側下肢稍屈膝，對側下肢伸膝，雙下肢放松。治療師于其牽伸側。

（2）操作：

治療師上方手放在臀部固定骨盆，防止骨盆運動；下方手放在股骨遠端托住大腿。下方手托起大腿離開治療床面，后伸髖關節至最大范圍，以牽伸屈髖肌群。患兒也可仰臥位，非牽伸側下肢盡量屈髖屈膝，并自己抱緊，以穩定髖和脊柱，牽伸側下肢懸于治療床沿，治療師面向患兒，一手固定其非牽伸側下肢，另一手放在牽伸側下肢股骨遠端并用力向下按，使髖關節伸展至最大范圍，以牽伸屈髖肌群。

2.髖內收肌群

（1）起始體位：

仰臥位，雙下肢伸直放松。治療師面向患兒站在牽伸一側。

（2）操作：

治療師上方手放在對側大腿內側，下方手從腘窩下托住牽伸側大腿。上方手用臂和前臂支撐患兒大腿的遠端，并按壓對側髂前上棘或保持對側下肢輕度外展來固定骨盆，下方手盡可能外展牽伸側髖關節至最大范圍，以牽伸內收肌群，如圖3-22所示。

3.髖內旋肌群

（1）起始體位：

俯臥位，牽伸側下肢髖關節中立位，屈膝90°，非牽伸側下肢伸直，雙下肢放松。面向患兒站在牽伸一側。

（2）操作：

治療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿遠端外踝處并將小腿向內轉至髖部外旋最大范圍，以牽伸髖內旋肌群。

4.屈膝肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，雙下肢放松，小腿懸于床沿。治療師于其足側。

（2）操作：

治療師用雙腿固定患兒非牽伸側，上方手于牽伸側股骨遠端以維持膝關節伸直，下方手握住患兒足底并被動背屈踝關節以加強牽伸效果，如圖3-23所示。在牽伸過程中應注意固定非牽伸側下肢，阻止骨盆向后方傾斜而發生代償，影響牽伸效果。屈曲髖關節之前，將髖關節外旋可使牽伸力量主要作用于內側的半腱肌與半膜肌，將髖關節內旋可使牽伸力量主要作用于外側的股二頭肌。

5.踝跖屈肌群

（1）起始體位：

患兒采取仰臥位，膝關節伸直，雙下肢放松。治療師于其足側。

（2）操作：

治療師上方手握住脛骨遠端固定小腿，下方手握住足跟、前臂掌側抵住足底并被動背伸踝關節至最大范圍，如圖3-24所示。上述手法在屈膝時主要牽伸比目魚肌，在伸膝時主要牽伸腓腸肌。

6.足內外翻肌群

（1）體位：

患兒采取仰臥位，下肢伸直，雙下肢放松。治療師于其足側。

（2）操作：

治療師上方手握住內外踝下方的距骨處，下方手握住足跟。當牽伸外翻肌群時，將足跟向內轉動；當牽伸內翻肌群時，將足跟向外轉動。

四、限制-誘導運動療法

偏癱是CP常見類型，約占三分之一，其主要后遺癥是單側的上肢功能障礙。偏癱患兒由于使用患側上肢常常不成功，逐漸對使用該側上肢失去信心，從而喜歡使用健肢，患肢使用較少或不使用，逐漸形成發育性不用（developmental disuse），而限制-誘導運動療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）則是解決這類問題的有效方法。CIMT要點是：①應用夾板或手套限制健側上肢，從而阻止患兒使用健側上肢的欲望和限制進行功能活動的機會；②應用行為塑造（shaping）技術誘導患兒集中重復地使用患肢，每天6小時；③將在醫院訓練中獲得的進步，轉化為日常生活活動能力；④治療持續2～3周以上，總的干預時間一般為60～126小時。

治療師可以在醫院采用訓練營的方式，將功能障礙類型和年齡較接近的2～4個患兒集中進行CIMT訓練，為患兒設計一系列針對性的訓練方案，通過相互比賽的形式增加訓練的趣味性并激發患兒的主動性。每一次CIMT過程中，患兒應接受個體化針對性的干預，包括指定目標運動的具體實踐，主要進行游戲和功能性的活動，這些活動可以為患兒的患側上肢提供結構化和高強度的實踐訓練。這些活動包括手部運動操、舞蹈、球類游戲、棋盤游戲、拼圖、保齡球、紙牌游戲、畫畫、吃東西和收拾游戲、操縱游戲等。一旦目標運動能夠順利完成，就通過改變時間或空間和精確度的任務限制以提高任務的難度。在整個治療過程中，通過口頭表揚和玩具給予患兒正面的強化刺激。

五、神經發育學療法

神經發育學療法（neurodevelopmental treatment，NDT）是英國學者Bobath夫婦于20世紀40年代創造的用于治療中樞神經系統損傷的治療方法，應用時需根據CP患兒的年齡和功能障礙狀況，以功能性任務為導向，以及患兒的自發性任務為基礎進行訓練，從而使患兒達到最大的功能獨立。治療師在實施NDT時，必須做一些準備工作（如為患兒牽伸痙攣肌群）使患兒能更好地完成任務，并且易化和誘導正常的運動模式，抑制異常的運動模式。患兒在治療師的引導下，通過不斷的任務實踐，才能比較好地掌握正確的運動模式和功能。當患兒開始能夠，并且期盼進行姿勢和運動控制時，治療師提供的引導和輔助要相應減少。在具體應用NDT治療，應注意以下幾點：①NDT是以解決問題為核心的治療技術，根據患兒的年齡和認知水平，最大限度地提高CP患兒的功能獨立性。②引導患兒主動運動時運用正確的肌肉，并且盡量減少在完成任務時不必要的肌肉介入。③康復評價要關注患兒整體的運動功能和限制，并且貫穿在整個治療過程。④在治療進程中，患兒的功能限制是動態變化的。⑤治療必須主動積極地與針對性功能目標相對應，治療可應用適宜的手法引導患兒運動，以及輔助患兒達到功能目標。⑥患兒和家長主動積極的實踐是取得成功的關鍵。⑦治療師必須正確理解小兒的正常運動發育進程，以及異常運動模式出現的控制機制。⑧運動和感覺處理是相互聯系的，治療師在治療患兒時要把它們緊密結合。⑨NDT給治療師在選擇治療策略時，提供的是彈性指南。⑩治療師在為患兒設定康復目標時，應建立在誘發新的運動技能和提高學習運動任務效率的基礎上。在設計治療方案時，治療師需要持續關注患兒的主動性，治療應有助于患兒主動、習慣性和獨立運動。

六、物理因子治療

（一）神經肌肉電刺激

經皮電神經刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和功能性電刺激（functional electrical stimulation，FES）為常用于治療CP患兒的神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）類型。NMES治療CP患兒主要是電刺激可強化CP患兒所特別缺乏的肌纖維類型。CP患兒的肌肉與正常發育兒童的肌肉相比，Ⅰ型纖維占優勢，而缺乏Ⅱ型纖維。電刺激有募集CP患兒已萎縮的Ⅱ型纖維的潛能。NMES主要是通過不同頻率的低頻電刺激達到刺激肌肉收縮和緩解痙攣的作用。TENS的低頻脈沖電流能刺激神經纖維以達到治療目的，而功能性電刺激是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的刺激程序來刺激一組或多組肌肉，以誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動。NMES在治療患兒時，常選擇如下部位：脛前肌、股四頭肌、臀大肌、腕伸肌、肱三頭肌、腰部肌肉，用于改善肌肉功能。文獻報道NMES的治療參數一般為頻率45～50Hz，脈寬為100～300μs，刺激強度以引起肌肉明顯收縮為限，波升（ramp up）時間為0.5～2秒，通電/斷電時間比（on/off times）為1︰1，10～15次為1個療程，每周3～5次。痙攣肌治療儀常用于緩解肢體痙攣，其治療參數為：無極性雙向不對稱方波，頻率為0.66～1Hz，脈沖周期為1～2秒，脈沖寬度為0.1～0.5ms（常采用0.3ms），兩路輸出延時時間為0.1～0.5秒（A線先輸出），輸出強度以引起肌肉明顯收縮為限（0～10mA），其特點為波寬和頻率相同，使二者交替收縮，并且兩路電流和前后錯開的時間均可調節。緩解痙攣時首選采用交替刺激，次選采用單獨刺激拮抗肌。CP患兒常需要進行電刺激以緩解痙攣的肌群有：小腿三頭肌、大腿內收肌、腘繩肌、腕屈肌群、前臂旋前肌群和拇收肌。

（二）經顱磁刺激

經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可改變運動皮質興奮性，增加大腦神經可塑性，該方法已用于改善成人腦卒中所致的運動功能障礙，并有不同程度的療效。近幾年亦有不少研究報道重復經顱磁刺激（repetitive TMS，rTMS）可以緩解CP的肢體痙攣，誘導肢體活動，改善運動功能。目前臨床上對改善偏癱兒童的運動障礙應用方案主要有使用低頻rTMS刺激健側大腦半球的運動皮質區（M1），或者使用高頻rTMS刺激患側大腦半球的運動皮質區。目前研究報道rTMS似乎可以通過改變兩個半球的皮質興奮性，糾正半球間抑制（interhemispheric inhibition，IHI）失衡，從而改善患側的肢體運動功能。

（三）體外沖擊波治療

體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave treatment，ESWT）主要用于干預CP患兒的痙攣問題，以達到改善異常姿勢、緩解疼痛、促進運動功能發育的目的，其療效明顯、損傷輕微、治療時間短，僅少數患者有輕微不良反應，且無需特殊處理。治療師先于患兒需治療的部位涂抹耦合劑，治療探頭與其皮膚充分接觸，盡量在肌肉被動拉長的體位下進行沖擊，治療強度以患兒的耐受程度為主，治療時允許輕微的疼痛，一般一個部位沖擊2000次，10次為1個療程。

（四）水療

針對CP患兒的不同功能障礙，治療師可利用水的多種物理特性選擇合適的水療方案。33～35℃左右的水可以使身體的核心溫度上升，使γ纖維的活動性降低，從而減少肌梭的活動性，促進肌肉放松和減少痙攣。當人身體的第7頸椎或下頜以下都置于水中時，其體重相當于地面上體重的10%，當胸部以下置于水中時，其體重為地面體重的30%，而當腰以下置于水中時，則為50%，因此治療師可以利用不同的浮力進行逐漸增加負重的訓練，或通過浮力減輕患兒的自身負重以幫助其更好地進行功能性活動。水的壓力有利于增強患兒的呼吸肌力量。漩渦可以產生阻力，其水流速度越快，則產生的阻力越大，可用于患兒的抗阻運動訓練，同時也可以訓練其平衡能力。

游泳是一項很好的水療方式，不僅有利于CP患兒進行功能性活動訓練，還提高了趣味性，但不同功能障礙的患兒其游泳的姿勢應該不一樣，并且泳池的設計也應進行改造。GMFCS Ⅳ～Ⅴ級患兒可嘗試仰泳、蛙泳的姿勢，指導者站在患兒的頭側，誘導患兒拍水和產生共同收縮。GMFCS Ⅱ～Ⅲ級患兒推薦仰泳或蛙泳，如仰泳時患兒仰臥水面，雙腳并攏，兩手放身旁，上下拍水（或劃水），使身體向前移動。偏癱型CP鼓勵患兒使用患側肢體游泳，他們會喜歡并且主動選擇健側肢體的運動來游水，但為了促進患兒的功能獨立以及將來患兒雙側肢體的協調使用，治療師應為患兒設定患側肢體側泳或雙側肢體進行蛙泳的鍛煉方法，盡量促使患兒多使用患側肢體。新生兒和小兒適宜水深為90cm左右，學齡期患兒則適宜130cm左右。水溫保持33～35℃。并且泳池區域、更衣室、浴室等應有防滑地面、適宜輪椅出入，進行訓練時有救生員陪同。若患兒有癲癇、感染、傷口、處于月經期等，則不適宜游泳或進行其他水療。

七、座椅與矯形器

座椅（seating）是一種具有特殊功能的椅子（圖3-25），在CP患兒中主要應用于GMFCS Ⅳ～Ⅴ級的患兒。座椅可以改善患兒的呼吸和進食，預防骨關節畸形，維持頭部與軀干對線等。相比臥位，重度C P患兒在良好的坐位下可獲得更好的視野并有機會雙手操作物品，可以進行娛樂和學習，這不僅能改善其運動能力，還提高了患兒的社會生活能力和生活質量（圖3-2 6）。座椅是重度功能障礙患兒獲得獨立的關鍵。配備座椅前，治療師應對患兒的異常坐姿、坐位能力、生活環境等進行評定，測量身體數據，以分析其異常的身體結構、生物力線等，從而對座椅進行調整以及配備相應的配件。良好的坐姿主要表現為：重力平均分布在兩側的坐骨結節；兩側髂前上棘平衡對稱；前后髂棘平衡對稱；軀干豎直位；頭部與軀干對線；髖、膝、踝關節屈曲9 0°左右。

具有一定步行能力的CP患兒，由于他們具有較好的頭部、軀干控制能力和上肢功能，他們的座椅一般只需配備結實的坐墊、背墊、骨盆固定帶；部分坐位功能較差的患兒需要增加胸墊、肩部固定帶來幫助軀干豎直；除非患兒需要使用座椅進行長距離轉運，否則一般不配備頭墊。如果患兒的認知功能較好，建議使用患兒可以自己推行的座椅系統（底座框架較輕，容易折疊；后輪較大，有手動圈；使用大碼或中碼的前輪，以方便轉向移動）；腳墊、扶手均可以收起，患兒可以利用扶手的幫助從座椅上站起。如果患兒的認知功能較差，切記配備良好的固定系統，避免患兒在獨坐時輪椅移動而摔倒；考慮配備頭墊、餐盤，方便患兒長時間使用進行功能活動，如參加手工課、進食和短時間休息等。不能獨坐的CP患兒需要一個可以傾斜的底座，方便座椅整體向后傾斜讓患兒在座椅上休息。需要配備頭墊、胸墊、大腿墊、大腿外展墊、骨盆固定帶、肩部或者上胸部固定帶、扶手、餐盤等；腳墊不需要時，可設置成收起狀態；底座的前輪建議使用小碼的，方便照顧者推行。

在CP患兒中，矯形器的作用主要是輔助進行功能性活動、引導生長、糾正異常姿勢和防止骨關節畸形等。其常用矯形器有：①踝足矯形器（ankle foot orthosis，AFO），包括適用于需練習站立的踝控制能力較差的學步期患兒的靜踝AFO（solid AFO）（圖3-27），適用于具有一定扶持步行或獨走能力的患兒和由于腓腸肌痙攣或股四頭肌無力導致膝過伸患兒的動踝AFO（hinged AFO），用于糾正蹲伏步態的地面反作用力AFO（ground reaction AFO），用于矯正異常的足部姿勢（足內外翻、前足內收外展等）的足部包裹的AFO（wrap-around AFO）。②上肢矯形器主要用于改善CP特別是四肢癱和偏癱患兒的肘或腕屈曲攣縮變形、拇指內收，可達到持續牽伸攣縮肌肉、促進肌肉生長的作用，如圖3-28中的腕手矯形器；由國內學者研究設計的限制性手托可用于限制偏癱型CP患兒非癱瘓側手的活動，從而誘導和促進患手的主動活動。

八、運動平板與康復機器人

運動平板訓練（treadmill training）是指讓患兒在運動平板上進行步行訓練，以提高其在家庭和（或）社區的步行能力，可分為減重步行訓練（partial body weight-supported treadmill training，PBWSTT）、機器人輔助步行訓練（robotic assisted locomotion training，RALT）和一般運動平板訓練（treadmill training without support）。雙下肢交替步行的控制中樞部分位于脊髓，因此運動平板步行訓練可以在腦部損傷后刺激患兒產生主動步行。目前有為兒童專門設計的運動平板，為了增加訓練的趣味性和真實性，以及豐富視聽覺刺激，患兒可以通過其前方的屏幕在訓練過程中進行場景模擬游戲。

臨床上常用的康復機器人包含下肢康復機器人、上肢康復機器人和智能輪椅。下肢康復機器人，模擬正常人的行走模式，支持部分體重，對下肢運動功能障礙患兒進行有效的康復步行訓練。近年有研究顯示機器人輔助步態訓練可以有效改善CP患兒的平衡能力，緩解肌肉痙攣，提高患兒的步行能力，對于提高痙攣型CP患兒的步行功能效果最好。運動平板和下肢康復機器人均可使CP患兒髖伸展和踝背屈的程度最大化，驅動身體在站立期向前，并且因為該運動可牽伸髖屈肌群，還可優化擺動期起始時的髖屈曲抬腿和促進站立末期時踝跖屈推離地面時等關鍵動作的表現力，使雙下肢動作富節奏性、周期性，并提高推進力。

上肢康復機器人，運用計算機技術實時模擬人體上肢運動規律，在虛擬環境中有針對性地對上肢進行高強度、重復性的功能康復訓練。目前，上肢康復機器人多用于成人腦卒中患者的上肢功能訓練，InMotion2機器人是最早報道的兒童康復機器人，用于改善偏癱型CP患兒患側肩肘的運動功能，臨床應用療效明顯。智能輪椅，主要用于輔助殘疾兒童和功能障礙兒童的日常生活和學習工作，補償他們弱化的機體功能。智能輪椅是結合電動輪椅與智能機器人優點的特殊輪椅，它不僅可以作為代步工具，更可以利用特殊機器手臂幫助殘疾兒童完成簡單的日常活動，是讓患兒實現動起來、走出去的重要康復手段。智能輪椅能使殘疾兒童重新獲得自理能力，幫助他們找回自立、自尊的感覺，從而達到融入社會的最終目標。

九、肌內效貼

肌內效貼主要用于輔助改善CP患兒的肌肉痙攣、肌肉力量差以及姿勢控制困難等，如用于放松小腿三頭肌以改善其尖足的表現；用于放松大腿內收肌、內側腘繩肌，以改善患兒的“剪刀腿”；協助拇指外展肌群收縮以改善患兒拇內收。臨床上，還需配合肢體功能訓練以及姿勢控制訓練，以獲得更好的治療效果。常見臨床應用如下。

（一）緩解髖內收肌群痙攣

目的是放松髖關節內收肌群，使用Y型貼布，貼扎時讓患兒采取仰臥位，外展髖關節至最大角度，把貼布錨點固定于股骨內側髁緣上方，尾部貼布以自然拉力包覆大腿內收肌群，向恥骨及坐骨粗隆方向貼上，如圖3-29所示。

（二）改善尖足

目的是放松小腿三頭肌群，使用Y型貼布，貼扎時讓患兒采取俯臥位，背屈踝關節至最大角度，把貼布錨點固定在足跟底部，尾部貼布以自然拉力包覆腓腸肌肌腹兩側向上至腘窩貼上，如圖3-30所示。

（三）糾正足外翻

1.使用1條I型貼布和1條Y型貼布，目的是促進脛前肌收縮，貼扎時維持患兒膝關節伸展，踝跖屈至最大角度，糾正足跟于中立位，此時足部應設定在內翻位，使用Y型貼布以大于30%的拉力在足跟部加一固定止點在小腿三頭肌腓腸肌內外側，起穩定足跟的作用；再把第二條I型貼布錨點固定于脛骨粗隆，以自然拉力向內螺旋貼扎，尾部貼布止于足弓內側。

2.使用一條I型貼布，此時足部應設定在內翻位，把貼布基部固定于脛骨粗隆，以自然拉力沿脛前肌向下至足弓，止點在足弓內側。如圖3-31所示。

（四）糾正足內翻

使用一條I型貼布，此時足部應設定外翻位，把貼布錨點固定于脛骨內側髁，以自然拉力沿小腿前方向外下至足外側，并穿過足底，尾部貼布止于足弓內側，如圖3-32所示。

十、其他

（一）肉毒毒素

A型肉毒毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）用于處理CP肢體痙攣已20多年，大量研究和臨床實踐已證明A型BoNT肌內注射是一種安全有效治療CP痙攣的方法。A型BoNT的注射目的主要是降低CP患兒痙攣肌肉的過度活動，從而降低肌張力，創造一個時間窗以提高其運動和活動表現能力，以及進行癥狀管理。

近幾年，有系統性評價（systematic review）證實A型BoNT治療CP患兒肢體痙攣有明確療效，且強烈推薦應該優先選擇使用該技術。A型BoNT的作用機制主要為防止神經末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，從而阻滯神經肌肉接頭處的神經沖動傳遞。雖然A型BoNT不能直接作用于CP患兒中樞神經系統的基本病理改變，但卻能通過靶肌群暫時的無力和松弛，而明顯改善其運動障礙的癥狀，如改善功能和步態、緩解疼痛、方便護理、改善姿勢和延緩外科手術等。A型BoNT治療時，GMFCS Ⅰ～Ⅲ級患兒可改善步態和功能，MACS Ⅰ～Ⅲ級患兒可提高手的使用和功能性表現，GMFCS Ⅳ～Ⅴ級和MACS Ⅳ～Ⅴ級患兒可進行癥狀管理（包括疼痛管理，改善外觀，保持皮膚的完整性，通過緩解痙攣使長期畸形最小化和增加關節活動度，延緩外科矯形手術時間，提高矯形器配戴的耐受性）。A型BoNT治療CP的證據水平較高，根據美國神經病學會的證據分級，A級水平（強有力的證據）顯示可緩解下肢痙攣和提高上肢目標性運動功能；B級水平（良好的證據）顯示可增加下肢的關節活動度和肌肉長度，提高粗大運動功能，緩解上肢痙攣；U級水平（證據不足）顯示可改善參與性表現和上肢的活動性能力。A級水平（強有力的證據）顯示小腿三頭肌注射可改善馬蹄足或尖足步態；B級水平（良好的證據）顯示小腿三頭肌注射可改善有馬蹄足的CP患兒的目標性功能；U級水平顯示小腿三頭肌注射治療馬蹄足優于階段性石膏治療；B級水平（良好的證據）顯示大腿內收肌注射可控制內收肌松解術后的疼痛；A級水平（強有力的證據）顯示大腿內收肌結合腘繩肌注射可短期延緩髖脫位，但不影響長期結果；U級水平（證據不足）顯示下肢多組肌群注射可改善步態、目標和功能。A型BoNT治療的選擇基于特殊存在的癥狀、不正常的姿勢和臨床畸形，具體的病例和肌群選擇可參考上述有效性證據，以及結合臨床的治療目標進行。

（二）手術

外科矯形手術主要有：肌肉、肌腱切斷術，肌腱延長術，肌腱移位術，骨矯形術等，其手術簡單，可重復，對CP患兒的肢體固定畸形有顯著療效。選擇性脊神經后根切斷術和周圍神經縮小術治療痙攣型CP，短期可較徹底緩解肢體痙攣，但遠期療效有待評價。外科手術不能治愈CP，手術后患兒還是CP，其病變還在腦部，并且靜止性伴隨患兒終生。外科手術治療CP是一個非常復雜的系統工程，其療效受多方面因素影響，如過早進行矯形手術，會影響軟組織與骨骼的匹配生長發育，不僅會影響療效，而且還會對患兒的遠期發育和功能改善造成不良影響。外科手術必須嚴格掌握手術時機和指征，同時配合功能訓練，如果條件允許，應盡可能延緩外科矯形手術，才能達到比較滿意的療效。

十一、家庭教育與管理

當患兒被診斷為CP時，家庭教育與管理尤其重要，包括CP相關知識的科普，樹立以家庭為中心的康復理念，以及懂得如何在日常生活中照料患兒，如學習正確的扶抱和喂養姿勢、矯形器的穿脫和保養、向患兒展示輔助器具的使用方法等，并且指導家長配合臨床治療工作。患兒在家里需要長期進行康復訓練，并且需要把康復訓練緊密結合到日常生活，如早上起床時，鼓勵患兒坐在床邊穿衣服，吃飯時，鼓勵患兒自己走到餐桌，洗澡時，鼓勵患兒自己走入浴室等。患兒如果對其他活動有興趣，可推薦參加彈鋼琴、拉小提琴、練習武術、學習瑜伽、做廣播體操、跳舞、騎馬和游泳等可加強患兒相關功能的活動。患兒上學需要一個良好的坐位姿勢，桌子的高度也需要針對性設計，然而一個坐位姿勢保持太久，也可能造成髖膝屈曲攣縮，因此在教室要定期活動身體，如站立、步行、關節活動和牽伸等，上體育課時也要注意運動的安全性和運動方式的選擇，如身體對抗激烈的足球和籃球運動需謹慎參加。

CP患兒隨著年齡成長，其也越來越渴望加入到周圍環境和同齡人的活動中。患兒在青少年時期對校園活動和社區生活都非常有興趣，期望通過這些活動得到更多的自信和獨立，但對GMFCS Ⅲ～Ⅴ級的患兒來說，很難達到這個目標，這些患兒對自身的功能限制及其影響認識得更加清楚。青少年時期是人體生長發育的高峰期，但對CP患兒來說，由于骨骼與肌肉的生長速度不匹配，很可能導致軟組織攣縮和骨骼進一步畸形，而且隨著其身高和體重的不斷增長，其能量消耗也相應增加，故此階段應該加強有氧活動以提高患兒的體能，并且要重點防止肌肉骨骼的改變以免影響患兒的步行與活動能力，同時要注重提高患兒的日常生活功能和生活技巧。此外，該階段患兒對個人隱私開始越來越重視，往往不喜歡求助別人，而喜歡自己進行個人衛生護理，部分患兒由于較少機會進行社會化的生活，可能會影響其社會情感發育，因此醫務人員和社會工作者應盡可能通過各種方法培養患兒的自立、自信和自尊。