第二節　康復評定

CP康復評定應包括五大模塊，即基本資料、身體結構（如腦部結構、上下肢結構、骨骼等）、身體功能（如關節活動功能、肌張力、隨意運動的控制等）、活動和參與（如姿勢維持、步行、如廁、進食、玩耍、參與工作等）。在臨床工作中，患兒的康復評定結果可能來自于不同的專業人員，但物理治療師應能對相關評定結果進行分析，并在物理治療過程中考慮到相應的問題。同時，評定也應具有針對性，不同年齡階段或不同GMFCS分級患兒治療的側重點也不一樣，因此物理治療師應選擇與之相適應的評定方法。

一、基本資料

在進行康復評定之前，評定者應對CP患兒的基本資料進行收集，包括患兒的姓名、性別、年齡、主訴、診斷、出生史、病史、家族史、用藥情況、興趣愛好、學校情況、家庭環境等，從而對患兒有一個基本的了解，以便選擇相應的評定和治療技術。

二、早期預測性評定方法

對于臨床表現不明顯的患兒在早期較少被診斷為CP，預測性評定可以幫助判斷其罹患CP的可能性，以便及早對于CP高危兒進行干預，減少繼發性損傷。研究顯示，全身運動評定（general movements assessment，GMA）、Hammersmith嬰兒神經評定（Hammersmith infant neurological examination，HINE）、幼兒發育測試（developmental assessment of young children，DAYC）對預測CP具有較高的敏感度和特異度，具體見第二章第二節第四點。

三、發育水平評定

Gesell發育量表（Gesell developmental scale）可對患兒整體發育水平進行評定，從適應行為、粗大運動、精細運動、語言和個人-社會行為5個方面將患兒的行為模式與正常行為模式對比，以其總發育商進行整體發育水平的判斷，詳見第二章第二節第四點。但由于患兒的發育不平衡，因此評定者不能僅從總發育商來判斷患兒的發育水平，應針對落后的部分進行及時的干預。

四、運動功能評定

（一）粗大運動功能分級系統

GMFCS通過評定CP患兒在日常生活中坐位、體位轉移和移動的能力，客觀地反映粗大運動障礙對日常生活活動能力的影響。GMFCS目前有2個版本，1997年版本將CP患兒分為4個年齡組，每個年齡組又根據患兒的運動能力表現分為5個級別，2007年版本進行了補充與修訂，在1997年版本的基礎上增加了12～18歲年齡組，并強調WHO關于功能、殘疾和健康的國際分類，具體見表3-3。

（二）粗大運動功能測評

粗大運動功能測評（gross motor function measure，GMFM）是檢查CP患兒粗大運動功能的標準化測試，其可用于描述患兒目前的運動水平，設定治療目標，指導物理治療，以及簡單明了地讓家長和專業人員看到患兒的進步。GMFM不僅用于臨床實踐，還常用于科學研究。該量表主要是評定患兒活動的完成程度，而不是其完成的質量。GMFM量表由Russell創立，共3個版本，分別為88項GMFM量表（1989年、1993年）和66項GMFM量表（2002年），目前應用較廣的是88項GMFM量表（1993年），其根據患兒完成每一項活動的程度分別進行0、1、2、3分的計分，分別從五個功能區進行測試：A臥位和翻身；B坐位；C爬和跪；D站立；E走、跑、跳；具體見表3-4。評定者可以根據患兒目前的發育水平，選擇相應的功能區進行。GMFM得分可通過計算轉換成百分數，這樣能更直觀地體現患兒的功能改善情況。

（三）手功能分級系統

手功能分級系統（manual ability classification system，MACS）是針對CP患兒在日常生活中雙手操作物品的能力進行分級的評定系統，適用年齡范圍為4～18歲，以患兒所處年齡段的能力為基準，主要了解他們日常生活中的活動，如喝水、吃飯、玩積木、繪圖、穿衣等，選擇最能描述的孩子在日常環境中表現的級別，具體標準見表3-5。2017年有學者報道在MACS的基礎上研發了適用于1～4歲CP患兒的幼兒版手功能分級系統（mini-manual ability classification system，mini-MACS）。與MACS相比，mini-MACS的適用年齡較小，因此進行活動觀察時應與患兒精細運動的發育水平相適應，應關注患兒是在何種程度的幫助下完成的、完成度如何、輕松或困難、速度如何，具體見表3-6。

（四）精細運動功能評定

CP患兒精細運動功能的評定工具有很多，應根據患兒的實際情況選擇適宜的評定工具，需要考慮患兒的年齡、發育水平、功能水平、測試項目是否接近日常生活，以及是否具備臨床可操作性等。評定者可先根據嬰幼兒精細運動發育順序與患兒目前的精細運動發育水平對比，以大致了解其功能情況，再進一步選擇合適的標準化量表，從而找出其主要障礙并進行分析。下面介紹幾種臨床上常用的精細功能標準化評定方法。

九孔插板試驗（nine hole peg test）是評價患兒整體手功能的一種測試方法，該測試使用標準化的工具，測試時測試手、九孔插板和容器都應放在特定的相對位置，通過計算每一側手插和拔所需要的時間，進行兩側手的功能對比、治療前后的效果對比或與常模對比。該測試工具和操作流程都比較簡單，可作為一種客觀指標在臨床上使用。

Carroll上肢功能試驗（upper extremity function test）一共33項，可分別檢查左右手拇指、示指和中指的抓握，圓柱狀抓握、側捏，拇指與其他四指的對捏，運用上肢置放物體，前臂的旋前和旋后，書寫等功能，具體見表3-7。

精細運動功能評定量表（fine motor function measure，FMFM）可以較合理地判斷CP患兒的精細運動功能水平，并且具有良好的信度和效度。量表分為五個方面，共有61個項目，包括視覺追蹤（5項）、上肢關節活動能力（9項）、抓握能力（10項）、操作能力（13項）、手眼協調能力（24項），每項評分標準為0～3分共4個等級。具體評分標準如下：3分，完成項目，已經達到掌握動作的標準；2分，完成一半及一半以上的標準動作，但未達到完成標準；1分，表現出完成項目的動機或者完成半數以下的標準動作；0分，沒有表現出對完成項目的動機和努力，或者沒有任何跡象表明相應技能正在發展出來。原始分滿分為183分，通過查表可以換算出具有等距特性的精細運動能力分值，得分范圍在0～100分之間。

輔助手評定（assisting hand assessment，AHA）用于評定和描述偏癱型CP患側上肢如何有效地與非患側手協調進行游戲操作的能力。AHA分為mini-AHA（適用年齡8～18個月）、kids-AHA（適用年齡18個月～12歲）、ad-AHA（適用年齡13～18歲），kids-AHA又分為小童版（適用年齡18個月～5歲）和學齡版（適用年齡6～12歲）。Kids-AHA一共22項測試，分別從整體使用、手臂使用、抓握釋放、精細調整、協調動作、速度節奏這6個部分對患兒的手功能進行測試，測試者引導被試者操作評價箱中的玩具，并進行錄像，然后分析錄像中被試者患側上肢的使用情況，根據患兒的功能分別計分1、2、3、4，總分為22～88分，最后得分可轉換為百分數和難度分。18個月～5歲患兒自發地玩配套玩具，6～12歲患兒則以桌游的形式操作相同的玩具。

墨爾本評定量表2（Melbourne assessment 2，MA2），適用于2.5～5歲的CP患兒，可用來評定CP患兒上肢運動質量，指導上肢訓練方案的制訂和修訂，以及干預效果的評定。MA2可對雙側上肢分別進行評定，包括14個測試項、30個評分項，每個測試項有1～3個評分項，評分項主要包括關節活動度、準確度、靈巧性、流暢性4個方面。14個測試項包括：向前伸手、側方伸手一舉高、抓起蠟筆、握住蠟筆畫畫、放下蠟筆、抓起小球、放下小球、手指動作的控制、指物、將手從前額伸至頸后、觸摸臀部、前臂旋前（旋后）、觸及對側肩膀、手觸口再放下。

（五）觀察功能性活動

1.靜態觀察

可以在CP患兒處于不同體位時對其進行靜態觀察，主要是觀察患兒的雙側對稱性、異常姿勢和生物力學對線等，具體可從以下體位觀察：①仰臥位和俯臥位：觀察患兒是否出現角弓反張、四肢是否呈現伸肌或屈肌痙攣模式、是否與人對視、雙側下肢是否等長（髖關節問題）等；②坐位：重力是否均勻分布在兩側坐骨結節、兩側髂嵴和髂前上棘是否對稱、軀干是否為豎直位、頭部與軀干是否對線等；③站立位：從前面觀察患兒面部的對稱性、頸部是否向一側側屈、肩部的對稱性、是否有膝內外翻等，從側面觀察患兒是否有胸部畸形、膝過伸、扁平足或高弓足等，從后面觀察患兒肩胛骨的對稱性、是否有脊柱側凸（必要時應進行觸診及X線檢查）等。

2.動態觀察

將CP患兒置于某個體位引導其進行體位轉換和產生其他功能性活動，以觀察其活動的對稱性、流暢性、穩定性、運動控制、平衡功能以及異常姿勢等，具體可參考如下方法：①仰臥位和俯臥位：觀察患兒能否主動抬頭、雙向翻身、腹爬、從俯臥位坐起等；②坐位：觀察患兒采取的坐位方式（如前傾坐、側方坐、跪坐、長腿坐、端坐等）、能否維持坐位姿勢、從坐位轉換為臥位、從坐到四點跪、從坐到站等；③四點跪位：從四點跪到直跪、從四點跪到站起、四點爬等活動；④站立位：觀察患兒扶站、獨站、扶走、側方走、獨走、從地上拾物（蹲起）、跨越障礙物、單足站立的能力以及步行時是否存在異常步態（如蹲伏步態、尖足步態、剪刀步態、劃圈步態或膝過伸步態等）；⑤上下臺階：是否能交替上下臺階、是否需要扶持、主要使用哪側肢體上或下等；⑥跑和跳：觀察患兒在跑的過程中是否出現尖足或尖足加重、跑步的穩定性、姿勢的對稱性，能否立定跳、雙腳交替跳、單腳跳以及跳的高度等。

（六）坐位能力評定

坐位對于CP患兒非常重要，良好的坐位有利于進食、玩耍、學習等活動的進行。目前國際上常采用坐位能力評定量表（level of sitting scale，LSS）對CP患兒進行坐位能力評定，該量表能夠直觀地描述患兒坐位能力的整體印象，測試時間一般為5～10分鐘，患兒端坐在床或普通椅子上，以進行觀察，具體見表3-8。

（七）選擇性運動控制

選擇性運動控制障礙是指在需要自主調節姿勢或運動時，選擇性分離肌肉活動的能力受損，從而影響CP患兒的肢體功能。表面肌電信號可以通過采集肌肉收縮時的電生理信號來分析患兒異常的協同收縮，常用于科學研究，但在臨床實踐上耗時較多。目前在臨床上可采用如下2種方法對CP患兒上下肢的運動控制能力進行評定。

上肢選擇性控制評定（selective control assessment of the upper extremity，SCAUE）適用于3～18歲CP患兒，其通過分別觀察雙側肩的內收-外展、肘的屈曲-伸展、前臂旋前-旋后、腕屈曲-伸展、手指屈曲-伸展的動作來評定上肢的選擇性控制，每個動作應進行3次，并錄像記錄，觀察其是否出現鏡像運動、多余的關節活動、軀干運動、主動關節活動度減小等問題，具體評定內容和標準如表3-9所示。

下肢選擇性控制評定（selective control assessment of the lower extremity，SCALE）主要用于測量下肢單個關節在沒有身體同側或對側其他關節參與情況下自主進行分離運動的能力，適用于GMFCS Ⅰ～Ⅳ級的患兒，主要測量下肢髖、膝、踝、距下和趾關節，患兒需要分別在3秒內完成相應的動作，具體評定內容和標準如表3-10所示。

五、肌力評定

通常采用徒手肌力測定（manual muscle test，MMT）和電子測力計進行肌力評定。MMT要求患兒在特定的體位下，分別在減重力、抗重力和抗阻力的條件下完成標準動作，對于年齡較大或認知水平較好的患兒較為適用。對于年齡較小或認知水平較差的患兒，無法按肌群進行肌力檢查，評定者可通過觀察患兒功能性活動來判斷其相應肌群是否能抗重力或抗阻力。

六、肌張力與痙攣評定

可先通過觀察來感覺患兒的肌張力情況，臨床上常使用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）、改良Tardieu量表（modified Tardieu scale，MTS）和高肌張力評定工具（hypertonia assessment tool，HAT）進行肌張力與痙攣評定。此外，小于1歲的患兒可測量其關節活動夾角（如內收肌角、腘窩角和足背屈角等）來判斷肌張力。

有學者提出MTS可能比MAS（表3-11）更準確有效地評定肢體痙攣情況，更能體現痙攣的定義。MTS主要包括兩大部分，肌肉反應特性X與肌肉反應角度Y。該量表使用三個不同速度牽伸目標肌肉，分別是：V1——盡可能慢的速度（速度小于重力作用下肢體自然落下的速度）；V2——在重力作用下肢體自然落下速度；V3——盡可能快的速度（速度大于在重力作用下肢體自然落下的速度）。一般臨床常用V1和V3速度。肌肉反應特性X是一個5級別量表，它通過使用速度V3牽伸目標肌肉來感受肌肉的反應性（表3-12），如果肌肉反應≥2，則認為存在痙攣。肌肉反應角度Y是通過使用不同的速度（V1、V3）被動活動目標關節，根據出現“卡住點”時所處角度（R1、R2）以及兩個角度差（R2-R1）評定肌肉痙攣程度。MTS測試時，首先用最慢速度V1牽伸目標肌肉，活動肢體至最大關節活動范圍，記錄慢牽角度R2；接著用最快速度V3盡可能快地牽伸目標肌肉，活動肢體至出現“卡住點”，記錄快牽角度R1，同時記錄肌肉反應特性X的評分。最后把R2與R1相減得出肌肉反應角度Y。如果Y大于10°，提示目標肌肉以痙攣為主；如果Y小于10°，提示目標肌肉以攣縮為主。MTS測試體位一般要求兒童取舒適仰臥位，頭居中線位，雙手自然放在身體兩側，下肢伸展，放松躺著治療床上至少5分鐘，以減少非對稱性頸反射及情緒過于緊張或興奮對評定結果的影響。

HAT是目前國際上唯一用于鑒別高肌張力類型的臨床評價量表，可用于鑒別CP患兒的高肌張力類型：痙攣型、肌張力障礙型、強直型。有研究提示，中文版HAT的信度和效度指標滿足心理測量學要求，可以作為測量中國CP患兒的高肌張力類型的有效工具。HAT的適用范圍為4～18歲兒童、青少年，可以分別識別四肢的高肌張力亞型，以肢體為單位進行檢查。評定人利用一系列的牽伸動作，或引導兒童進行特定的主動隨意活動，通過活動某一個肢體時所受到的阻力以及判別觀察到的肢體運動，從而確定兒童肢體高肌張力的類型。中文版HAT總共有7個項目，其中2個項目（項目3、4）檢測痙攣，3個項目（項目1、2、6）檢測肌張力障礙，2個項目（項目5、7）檢測強直。各高肌張力類型的項目中至少一個項目得分為“1”，判斷為該高肌張力類型；若同時存在1個以上類型的項目得分為“1”，提示存在混合高肌張力。如項目3和項目4（檢測痙攣型高肌張力）其中一個項目得分為“1”，可判斷為痙攣型高肌張力；如項目3與項目2（檢測肌張力障礙）同時得分為“1”，則可判斷為存在混合痙攣與肌張力障礙兩個類型的高肌力。具體見表3-13。

七、關節活動度評定

關節活動度（range of motion，ROM）主要使用量角器進行測量，包括主動關節活動度（active ROM，AROM）和被動活動度（passive ROM，PROM）。患兒存在痙攣、攣縮、疼痛或骨性改變等問題，其ROM常存在異常。

八、步態分析

CP患兒的步態分析可采用目測法、足印分析法和三維步態分析等。一般先通過目測法對患兒進行步態分析以大致了解其異常的步態，觀察法需要一個足夠寬敞且安全的場地以及充分暴露患兒的下肢（至少膝蓋以上），然后分別從前面、后面、側方觀察患兒的步態，必要時可在患兒及其家屬允許的情況下進行攝像、錄影以便長期觀察。常見異常步態有剪刀腿步態、尖足步態、蹲伏步態和醉酒步態。目測法分析中可結合醫師評價量表（physician rating scale，PRS）進行步態分析，其要求患兒至少走15步的距離，然后對其中6個步態周期進行分析。這個量表包括：步態形式（0～2分）、步態中踝關節的位置（0～2分）、在步行中腳的位置（0～3分）、步態中膝關節的位置（0～3分）、屈膝度數（0～3分）、步行速度（0～1分）等6個項目（0～14分，0為最低分，14為最高分），具體評定內容見表3-14。如果患兒雙側下肢都存在問題，那么可以對單側下肢單獨進行評分也可以取雙下肢分數的平均值。足印分析法可對患兒進行步態收集，以得出其步寬、步長、步幅、足角等數據。三維步態分析可對患兒的步態進行定量分析，結果可更加直觀地反映患兒的步態情況，使治療更加精準。

九、平衡功能評定

平衡是指人體所處的某一種姿勢或穩定狀態以及無論處于何種位置，當運動或受到外力作用時，都能自動地調整并維持穩定姿勢的能力。首先，平衡的維持可通過軀體感覺系統（與支持面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器感受體重的分布情況和身體重心的變化）、視覺系統（觀察自身與環境相對位置的變化）、前庭系統（測知頭部的位置及運動）獲得需要進行調整的信息，然后大腦對信息進行整合，最后運動系統通過髖、膝、踝調節來保持原本的平衡或產生新的平衡。CP患兒常因肢體痙攣、肌肉應答延遲及應答程序混亂（近端肌群激活先于遠端肌群）、主動肌群與拮抗肌群共同激活過度、肌力弱和關節活動范圍受限等中樞神經、肌肉和骨骼系統因素，造成患兒站立姿勢和平衡控制困難。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）和平衡功能測試儀（balance performance monitor）常用于對CP患兒進行平衡功能評定。有研究顯示，Berg平衡量表用于評定痙攣型CP患兒的平衡功能具有較好的信度（組間信度ICC=0.941～0.977，組內信度ICC=0.963～0.988）。兒童平衡量表（pediatric balance scale，PBS）是BBS的修改版，其修改幅度很小，主要是調整了測試項目的順序、縮短了維持姿勢的時間以及明確了測試指令。14項測試項目分別為：從坐到站、從站到坐、轉移、獨站、獨坐、閉眼站立、雙足并攏站立、雙足前后站立、單足站立、轉身360°、轉身向后看、地板拾物、把腳放到椅子上、站立位上肢前伸，具體見表3-15。有研究表明，PBS在具有輕度到重度運動障礙的學齡期兒童中有較好的信度。

十、疼痛評定

CP患兒常常由于痙攣、骨關節畸形、異常姿勢等原因產生慢性疼痛，從而影響了日常生活，并且不利于開展治療。臨床上可采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Wong-Baker面部表情疼痛分級量表和臉腿活動哭鬧舒適（face，leg，activity，cry，comfort，FLACC）量表法評定CP患兒的疼痛程度。VAS是指患兒在一條10cm長的直尺（完整數字刻度一面面向評定者，僅標有0和10的一面面向患兒，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛，如圖3-2所示）上移動其游動標尺來表示疼痛程度（精確到毫米），該測量方法需要患兒具有較好的認知和配合。

Wong-Baker面部表情疼痛分級量表（圖3-3），適用于3歲及以上的兒童，評定前應向患兒解釋每個表情對應的疼痛程度，并讓患兒選擇能夠表現自身疼痛情況的表情，并記錄數字。

FLACC量表法，適用于年齡小于3歲或不能進行自我評價的患兒，從臉（F）、腿（L）、活動（A）、哭鬧（C）、可安慰性（C）五個項目進行評定，每個項目的評分標準為0～2分三個級別，總分為10分，分數越高表示疼痛程度越高，具體見表3-16。

十一、日常生活活動能力及生活質量

CP患兒最終的康復目標必然是回歸家庭、走入社會，因此對其日常生活活動能力及生活質量的評定非常重要，同時也可以從中得知患兒整體康復治療的效果。可采用嬰兒-初中生社會生活能力量表、兒童功能獨立性評定量表（functional independence measure for children，WeeFIM）、兒科殘疾評定量表（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）等評定社會生活能力，采用醫療結局研究-短期健康調查36項（medical outcomes study，36-item short-term form health survey，MOS-SF36）和兒童生活質量問卷（pediatric quality of life inventory，PedsQL）評定生活質量。