第五節　案例解析

一、高危兒案例一

病史：

患兒，男，6個月齡，因懷疑自幼運動發育遲緩就診。其母孕28周時B超發現胎兒雙側腦室增寬，孕期無其他病史。孕40周順產娩出，出生體重3200g。生后Apgar評分1分鐘7分、5分鐘10分，新生兒期無其他病史。出院診斷：新生兒窒息（輕度）。目前，因不會翻身，頭顱B超示雙側腦室輕度增寬，于康復科門診就診。

查體：

注視、追視、交流反應可。雙側小腿三頭肌張力高，雙側踝陣攣陽性，余四肢肌張力正常。豎頭穩，俯臥位肘支撐下可抬頭90°及左右轉頭。雙上肢可至中線位夠物，運動模式正常。少量幫助下可翻身且模式正常。雙上肢前支撐下可獨坐數秒，軀干伸展不充分。雙下肢活動少，扶站時呈足尖站立姿勢。

發育評測：

AIMS百分位：5%～10%；PDMS粗大運動百分位：19%，發育商：87。

基于ICF病例分析：

優勢：①認知功能尚好，能與治療師互動；②無共患疾病及發育畸形；③頭部控制好；④上肢功能正常；⑤家長參與康復態度積極，與治療師溝通良好；⑥經濟支持可。劣勢：①雙側小腿三頭肌張力高，雙下肢分離活動減少；②軀干抗重力肌稍力弱；③不會翻身；④家離醫院較遠。

短期目標：

提高獨立翻身、坐位平衡及下肢全足負重能力。長期目標：達到發育接近正常或正常水平。

物理治療方式：

以家庭康復為主，每周一次醫院康復指導，每月一次復診評估。

物理治療內容：

1.翻身訓練，誘導并加強軀干側屈力量。

2.坐位平衡訓練，可從抱枕坐開始，誘導向各方位夠取物體，以加強軀干抗重力控制能力。

3.俯臥位上肢前伸夠玩具，誘導抬胸，提高背部伸肌肌力，并可向側方夠玩具，以準備軸向轉動活動。

4.下肢適度負重訓練，可在雙足良好對線下進行扶蹲、輔助坐起及扶站等。

隨訪：

患兒9個月齡復查B超仍提示雙側腦室輕度增寬，較前變化不顯著。但是，經康復指導及家庭訓練，患兒功能明顯提高。12個月齡時可從地面坐轉換成手膝爬，再扶家具站起；雙手扶小桌可側向移動、彎腰拾物、蹲下和站起，且運動模式正常，但雙側踝陣攣仍為陽性。發育評測：AIMS百分位25%～50%；PDMS粗大運動百分位39%，發育商96。達到發育正常下限水平。

二、高危兒案例二

病史：

患兒，男，5個月齡，校正月齡2個月+7天。其母孕29周因胎盤低位行剖宮產。患兒出生體重1350g，生后因呼吸衰竭入NICU予呼吸機輔助通氣及對癥支持治療。頭顱B超提示：雙側側腦室增寬，腦室旁白質軟化。在早產兒隨訪管理中發現可疑發育異常于康復科門診就診。

查體：

注視、追視、交流反應尚可，易驚嚇。軀干伸肌、雙上肢屈肌、雙下肢內收肌、腘繩肌和小腿三頭肌肌張力增高。雙側踝陣攣陽性。直立體位下豎頭不穩，頭易后仰；俯臥位頭不能抬離床面；上肢在活動時雙手握拳，拇指內收，動作不流暢，引導下可單手入口；雙下肢有部分交替蹬動，扶站時下肢無負重。

輔助檢查：

校正月齡2個月余時復查頭顱B超提示雙側側腦室輕度增寬，腦室旁白質回聲不均。

評測：

GMs：不安寧階段未見正常不安寧運動。

基于ICF病例分析：

優勢：①認知功能尚好；②無共患疾病及發育畸形；③上肢可在引導下達到中線位；④家長參與康復態度積極，與治療師溝通良好；⑤經濟支持可；⑥家離醫院較近，可以接受每周2次的康復指導。劣勢：①軀干及四肢肌張力均增高；②姿勢和運動模式異常；③運動功能障礙。

短期目標：

指導正確撫養方式，加強頭及軀干抗重力控制能力，改善上肢功能，加強下肢負重能力。長期目標：生活自理，盡可能具有同齡兒相同的社會參與能力。

物理治療方式：

家長在治療師指導下學習針對性訓練方法，確保掌握后以家庭康復為主，每天累計1～2小時家庭訓練，每周2次醫院康復治療，治療師及時給予家長技術和心理支持。

物理治療內容：

1.指導家長抱姿、臥姿及日常護理中放松體位下的喂養、沐浴、換尿布等體位。

2.指導家長與患兒交流、互動，避免在訓練中出現緊張、興奮、哭鬧。

3.訓練頭及軀干抗重力體位下的穩定性控制。

4.俯臥位輔助肘支撐下訓練抬頭、轉頭、追視。

5.在仰臥位或抱坐位下進行適度的上肢屈肌牽伸后，輔助、引導上肢在中線位控制，用玩具觸碰手指背側，誘導伸指、伸拇及主動抓握反應。

6.下肢適度牽伸后，輔助、誘導下肢負重。

隨訪：

在17個月的醫院康復與家庭訓練相結合的治療中，患兒運動發育進步速度較快，在同齡兒中的百分位不斷提高，精細運動發育商達到正常，粗大運動發育商輕度落后，診斷為CP，痙攣型雙癱。定期PDMS評測結果如表2-1所示：

（席宇誠　黃　真　王　翠　李一芳）