第三節　物理治療

一、高危兒管理

高危兒群體具有很大的不確定性，一方面，潛在的發育障礙在早期的臨床表現中并不典型，容易誤診和漏診；另一方面，發育的可塑性使得早期干預意義重大，但干預泛化或過度又會加重家庭心理和經濟上的負擔，甚至對高危兒造成不良后果。因此，針對高危兒的規范管理至關重要。“中國腦性癱瘓康復指南（2015）”第二章“高危兒評定與干預”中的專家共識指出：對所有高危兒應進行長期、全面、規范的隨訪管理，建議在6個月齡以內每月隨訪一次，6個月齡～1歲期間每3個月隨訪一次，1～3歲期間每半年隨訪一次，根據實際需要可增加隨訪頻度。隨訪內容包括生長發育評測、各項神經學檢查、早期發育評估工具監測等。共識建議新生兒科、兒童保健科、小兒神經科、康復醫學科等科室應以團隊式工作組的形式對高危兒進行協同管理。管理中根據評定對高危兒進行分層，臨床表現正常者只需定期隨訪；發育臨界兒應在康復專業人員指導下以家庭訓練為主，并每月復查；臨床表現異常患兒需采取康復醫療機構治療與家庭康復相結合的模式進行干預，并定期評估，及時調整方案，有效促進發育，避免不良適應。

高危兒管理中專業人員與家長的溝通是影響效果的關鍵因素。溝通中主要包含以下內容：①告知發育是否異常應取決于臨床表現，而非病史和影像學診斷；②解釋每種檢查結果的意義，并告知檢查結果異常不等于疾病診斷，臨床診斷需要綜合分析，有時需要多次動態監測；③早期干預或康復治療針對的是功能發育或障礙，不一定非要等到明確診斷之后，否則可能會延誤最佳康復治療時機；④發育期嬰幼兒具有很強的可塑性，功能提高的潛力很大；⑤引導并適度輔助孩子進行目標性的主動活動是最好的康復訓練；⑥做獨立和快樂的人遠比治療病損更重要；⑦作為家長，理性面對、科學參與、營造良好氛圍，才能使患兒最大程度獲益。

二、高危兒早期干預原則

基于動態系統發育理論和發育的使用依賴性可塑，促進高危兒發育的早期干預或康復治療應以目標性活動為主導，必要時輔以相關的輔助治療。其原則包括：①應用具體目標引導功能性活動，而非單純的主動運動。②不斷強化，以形成身體使用依賴性結構改變，從而使技能控制策略得以持續留存。③設計能吸引注意力或引發興趣的活動。④設計的活動難度應能挑戰能力的邊緣，以提高進步的速度。⑤促進社會交流性，如小組性訓練，可將認知、言語、運動有機地結合在實際場景中。⑥恰當的輔助，即在保證具有挑戰性的前提下，治療人員或家長可以提供一定的幫助，也可以通過選擇合適的家具、墻面、肌內效貼、支具、輔助具等進行輔助。⑦具有反饋或獎賞機制，在設計目標性活動的難度時，需考慮提供努力嘗試和不斷自我調整的機會，離目標達成的遠近或成功與失敗的體驗（即反饋）有助于控制策略的內在學習，一旦達標，就是一次結果性的獎賞。治療人員或家長同時還可以給予外源性獎賞，如抱抱、親親、鼓掌等，以強化孩子的記憶和興趣性。因此，反饋和獎賞的方式一定是孩子能夠理解的方式。⑧融入日常生活，指導家長是康復治療中不可忽視的重要部分，家長的積極配合不僅有助于為孩子營造科學而快樂的訓練環境，使目標性活動回歸到真實的生活情境之中，還有助于增加訓練量，提高療效。教給家長的目標性活動一定是經專業人員個體化設計并嘗試過的，它既具有科學性，又易于非專業人員實施。有時需要家長演示給治療人員看，以確保家庭訓練的質量。另外，需要及時復查，調整難易度，及時發現實施中的問題。

三、促進高危兒早期發育的常用方法

（一）　新生兒重癥監護病房或新生兒病房的物理治療

1.環境

此階段患兒處于疾病或腦損傷不穩定狀態，不適宜的環境及干預措施，可影響疾病的發生、發展及各器官的發育成熟，特別是神經系統。所以，良好的病房環境和適宜的早期干預十分重要。主要包括：①避免強光刺激，可采用遮光布覆蓋暖箱，使患兒可以像在宮內環境一樣得到安全感。②避免高分貝或突然強烈的聲音刺激，引發患兒應激反應，如心率和呼吸加快、氧飽和度下降等。在對新生兒特別是早產兒進行干預時，治療師的聲音要柔和、緩慢、愉悅、低聲貝。③確保足夠睡眠，減少不必要的人為干預。康復干預和護理操作最好一次進行，避免反復刺激，且最好在患兒清醒后進行，時間不宜過長，如果難以保證干預質量或患兒有明顯疲倦時應停止康復治療。④出院前治療師給予家長指導，如：居家環境、睡眠和喂養等注意事項，日常護理方法，定期隨訪時間等。對于易激惹的新生兒在白天睡眠時，可以播放一些舒緩音樂或保持一定的背景噪聲，不必營造一個全暗或沒有聲音的環境，防止任何一點小的刺激引發驚嚇和不適。

2.體位

（1）“鳥巢”式體位：

可采用嬰兒毯卷成的“U”形卷，將嬰兒仰臥其中（圖2-1）；或卷成“J”形卷，將嬰兒支撐于側臥位，使其肩內收且略前屈、軀干微屈、下肢屈曲內收。此體位可使新生兒盡可能保持接近在宮內的姿勢，從而降低緊張度。

（2）袋鼠式體位（kangaroo care）：

有條件的NICU病房，可讓父母進入，將新生兒放于父母胸前，通過父母觸覺刺激、輕聲呼喚以及母親的心跳聲音、氣味使新生兒獲得安全感，促進認知感覺和新陳代謝的調節，增進親子關系。

（3）肌張力增高患兒的體位：

腦損傷導致肌張力增高的患兒常表現為軀干后伸、肩部后縮、上肢屈曲、下肢伸展內收，可伴有姿勢不對稱，主動活動減少。所以，體位擺放的要點是：頭部盡可能位于中立位，軀干避免后伸，肩胛前伸，上肢向中線位靠攏，骨盆略后傾，下肢屈曲位，四肢對稱。可用小枕頭、毛巾卷等輔助支撐。側臥位或有看護下的俯臥位更利于放松。對于易驚嚇、激惹的嬰兒，可用布包裹肢體使其獲得安全感。

（4）肌張力低下患兒的體位：

肌張力低下的患兒在仰臥位時常呈現頸部松軟、上肢伸展并位于身體兩側、下肢外展外旋呈蛙式位，主動活動減少。所以，在仰臥位時應注意：雙側上臂及肩部用小毛巾墊高，使雙手向中線位靠攏，雙髖外下方墊高使髖關節內收內旋。因側臥位便于雙手中線位活動，且雙下肢呈內收內旋位，故建議多采用側臥位。

3.吸吮和吞咽

吸吮及吞咽干預時要本著安全、放松及符合功能機制的原則。對于吸吮、吞咽功能較弱特別是插管時間較長的小兒，治療師可以將小兒抱起或上半身墊高呈30°左右，四肢對稱放松，用戴無菌手套的手指輕柔按摩口腔內壁及舌體以誘發舌的活動，幫助下頜抬起以增加口腔的壓力，以協助吞咽功能。出院時治療師要指導家長哺乳姿勢，使小兒在吸吮及吞咽時處于放松體位，可用清潔手指或安撫奶嘴輕叩小兒口周后放入口內誘發吸吮，待小兒確有吸吮功能后再加入奶訓練吞咽，并控制好奶量和流速，以及與呼吸的協調，以確保小兒安全進食。

（二）交流

在高危兒早期干預過程中，與其交流、互動應貫穿始終。對于小嬰兒，在訓練頭控活動中，治療師可以溫柔地看著他的眼睛，與其點頭微笑，輕聲呼喚他的名字，引起他的注意，以確保在互動過程中達到與其交流的目的（圖2-2）。

治療師還應指導家長在日常生活護理中，如哺乳、沐浴、換尿布等時候，愉快地與小兒交流，告訴他即將進行的活動以促進他對活動的理解，如喂奶前呼喚他的名字，告訴他即將喂奶，讓他看奶瓶，再輔助、誘導他雙手抱住并送入嘴中。對于認知比較落后的小兒，在吸奶過程中可以拔出奶瓶，利用他的迫切欲望訓練關注奶瓶并告訴他正在喂奶，將視覺、言語、活動整合在一起訓練。

隨著小兒月齡的增加，在與他游戲性訓練過程中以及在家庭日常生活中應始終保持交流、互動。如小兒站立位下訓練重心移動時，可以讓他握一小瓶給遠處的娃娃喝水，同時他自己也喝水，并反復說“喝”或“水”，選擇簡單易懂的字詞，在與實際活動相結合的情景中訓練聽理解。設計的活動要能引發小兒的興趣，一旦他成功完成應及時給予他所理解的獎勵。

（三）頭部控制

1.豎頭

嬰兒在1個月齡左右可以練習豎頭。治療師可以將小兒面對面坐在床上，雙手輕托小兒雙肩輔助豎頭，四指向上于頭部后方以防止突然后墜（圖2-3），通過輕聲呼喚、微笑等方式吸引其注意，誘導頭中立位控制及調整。

隨著豎頭能力的提高，通過追視或追聲，誘導轉頭并逐漸增加幅度，使頭部運動與上下肢位置發生分離活動。治療師的手可以根據小兒頭的穩定性由雙肩移至腋下、軀干和骨盆。

當小兒伴有不隨意運動或肌張力低下時，治療師需要適度扶住頭部，并盡可能確保身體其他部位對稱、放松。既要提供一定的幫助，又要給予小兒自我控制的機會。可采用抱枕坐位的方式，穩定軀干和四肢。在指導家長抱孩子姿勢時，要告知如何支持小兒軀干，同時給小兒頭部自己豎穩的機會（圖2-4）。

2.抬頭

俯臥位抬頭動作可以促使小兒探索了解周圍環境，也促進軀干伸肌的發育。當小兒肩的支撐能力比較弱時，可以在小兒的腋下墊一個毛巾卷或細長墊以幫助肩的支撐力（圖2-5），然后在小兒前方用帶聲響玩具吸引他抬頭來注視。

對于一些抬頭十分困難的小兒，治療師可以幫助他頭部抬起并用玩具吸引他的頭在抬起位置穩住，然后治療師慢慢松開手，鼓勵他頭部盡可能維持在抬高位。隨著小兒肩部支撐控制能力的增強，治療師可以鼓勵他肘支撐，輔助肘關節位于肩關節的下方或略前方，同時用玩具吸引他抬頭并將玩具慢慢左右移動，使小兒的頭部慢慢追隨玩具轉頭。

俯臥位抬頭的抗重力運動是許多軀干力弱的小兒比較抗拒的，治療師可以指導好家長，讓小兒在家里比較愉快時進行，可以用玩具吸引抬頭，家人也可以在他前方呼喚他，家里的電視可以放置在他頭部的前方位置。總之，多鼓勵小兒肘支撐下抬起頭和胸部的活動。

（四）上肢功能的促進

1.肩關節的控制和活動

在小兒用手操控玩具或抓起食物時，肩部主要起到控制和穩定上肢活動的作用，由于軀干的核心穩定力量及胸廓的活動與肩關節的活動密切關聯，所以在促進上肢功能的訓練中，無論是在坐位、跪位或站立位，都要在一個良好的軀干伸展直立的對線體位下進行。

小月齡兒可以選擇在仰臥位或俯臥位下訓練肩的控制和活動。首先用玩具或物品吸引他的注意，再輕敲他的手并引導手跟隨物體到他的視野內，鼓勵他到中線位主動抓握，促進感覺、視覺和運動的整合。如果小兒難以完成，治療師可以適度輔助他的肩部及上臂。當他通過努力夠到玩具后，要給他玩耍或入口的機會以資獎勵。喂奶時應鼓勵或輔助小兒雙手扶奶瓶或媽媽乳房，不限制小兒吃手，尤其雙手相握入口或抱著玩具入口。

俯臥位下肘支撐或手支撐是肩部穩定性控制的良好訓練方式，早期穩定的肘支撐可以幫助頭及胸部的抬起、翻身以及上肢前伸夠物。后期穩定的肘支撐或手支撐是腹爬及四點爬的基礎。訓練時應注意將其肘關節位于肩關節下方或前方支撐，用玩具吸引其抬頭、抬胸。隨著肩部控制能力的增加，可進一步將玩具放置在一側手前方引導其前伸夠取，治療師適當輔助負重側的肘關節或肩關節。

大月齡兒的訓練可以在坐位、跪位或站立位下進行。在進行上肢的活動時，頭、軀干和骨盆控制得越穩定，上肢的活動越省力和流暢。而肩關節的控制越穩定，肘、腕及手的協同操作就越容易。所以，盡可能在頭、軀干及骨盆對線良好的體位下，將玩具圍繞小兒身體各方向遞給他，訓練肩周肌群的多點等長收縮。上肢抬起的高度和角度要讓小兒既能完成又有挑戰性，并將獲得的能力融入生活中，不斷強化。當他通過努力得到玩具后要及時獎勵。各方向夠取物品的訓練也可用以促進坐、站平衡的控制。

2.上肢的伸展和手的操控

上肢伸展及手的操控在嬰兒早期即可進行。小兒在放松舒適體位下，用玩具吸引其注意，再輕敲小兒手背的拇指處，誘導伸拇、伸指、前臂旋后、腕關節背伸橈偏，當小兒手指伸開后將玩具放入手中抓握。逐漸引導小兒手跟隨玩具、手眼配合、雙手配合等。

隨著小兒月齡的增加，頭部、軀干、骨盆以及肩部的穩定，可以在任何體位下訓練他流暢、準確、協調地伸展上肢，向各方向夠取物品，雙手配合操控玩具、拿食物吃、用勺及用筆等（圖2-6）。

選擇適當高度的凳子，小兒雙足平放在地面，必要時可穿戴足踝矯形鞋。胸前桌子的高度位于小兒的腋下或略低，以便他的軀干伸直。上肢可輕松放置在桌面上進行屈伸活動，如將手中的小車開到前方的小房子邊。對于偏癱的小兒，治療師可給予患側上肢適度輔助和引導，健側手可戴上夾板或并指手套以限制其活動。如果偏癱側為右側且明顯影響功能時，應在雙手分工性操作中，將右手作為輔助手進行功能訓練，而左手應作為靈巧手訓練進食、書寫等。訓練中所設計的活動既要具有挑戰性，又要避免過度用力引發失衡及出現異常代償模式。治療師應在小兒側方及時給予保護并協助其調整姿勢。

（五）翻身活動

1.翻身活動的促進

翻身活動是最早的全身性大幅度協調運動，需要頭、軀干和四肢的肌群在中樞神經支配下，完成時間和空間的募集和協調。

初期的翻身模式可表現為肩帶與骨盆帶之間無旋轉性的滾動模式，隨著上下肢分離運動的成熟，出現以上肢或下肢帶動的肩帶與骨盆帶之間發生側屈和旋轉的協調翻身模式。翻身活動的完成是指小兒由仰臥位完全翻成俯臥位的過程。訓練時可將小兒放置于側臥位，身下的上肢前屈約90°，使肩部作為軀干翻轉的支點，身體上方的下肢屈髖屈膝，在小兒頭的斜側上方用玩具吸引注意，誘導他夠取時以肩帶帶動軀干從側臥位翻向俯臥位。也可以適度輔助骨盆或下肢，誘導頭和軀干側屈、旋轉以帶動翻身（圖2-7）。隨著能力的提高，將起始位從側臥位逐漸過渡到仰臥位，完成翻身活動。

2.影響翻身活動的因素和對策

由于翻身活動是一個復雜的全身活動，諸多因素都會影響翻身的成功。以下是可能影響翻身的因素及對策：

（1）未建立翻身的認知：

鼓勵小兒經常俯臥位抬頭與家長互動，協助體驗從側臥翻到俯臥，并及時給予獎勵。

（2）頭部分離運動未建立：

可在俯臥位及坐位下，輔助上下肢不活動的情況下，用追視玩具加強頭部的轉動。

（3）頭部抗重力能力低下：

可以加強俯臥位抬頭、扶坐位豎頭、半坐位頭前屈、側臥位誘導頭側屈等活動。

（4）上肢近端力量不足：

可以在仰臥位或坐位下加強上肢夠取玩具時的控制能力，以及俯臥位肘支撐能力。

（5）腹肌力量不足：

多鼓勵小兒在仰臥位時手觸膝或手抱腳，必要時輔助骨盆抬起。也可以將小兒從半坐位慢慢躺下以誘導腹肌收縮。

（6）下肢分離運動不充分：

小兒于側臥位，下方腿伸直，治療師將上方腿拉至后伸位后松開，引發屈髖屈膝。還可以鼓勵小兒雙手抱一只腳。

（7）軀干側屈力量不足：

小兒于側臥位，通過骨盆牽拉軀干，誘導側屈。

（六）坐位平衡

在訓練小兒坐位時，可將他雙下肢自然盤曲坐在床上，在雙腿上放置一枕頭以輔助軀干抗重力控制（圖2-6），身后不遠處放置另一枕頭或被子以防他突然后仰。如果骨盆呈后傾位，可糾正至坐骨結節負重的對線位上。在枕頭上放置玩具引導小兒雙手中線位控制。可利用感興趣物品或嬰兒玩具架鼓勵小兒抬起上肢夠物，以此誘導伸直軀干。可從不同方向遞給他玩具，方向和遠近以挑戰其平衡控制能力為準。隨著坐位平衡能力的提高，逐漸減輕枕頭的重量和高度，直至去掉枕頭，訓練獨坐平衡。

對于下肢肌張力偏高的小兒，坐小椅更有利于獲得坐位平衡，也可使其雙下肢盡早負重。選擇適當高度的椅凳，屈髖、屈膝及踝背屈90°，雙下肢分開與肩同寬。可在胸前放置一張小桌，雙上肢放在桌子上玩玩具。遠近、方向不同處的玩具可引導小兒在夠取過程中學習主動調整重心。隨著坐位平衡能力的提高，逐漸撤掉桌子，引導軀干抗重力控制，不斷挑戰平衡極限，直至具備獨坐平衡能力。

（七）爬行活動

1.腹爬

在學習腹爬前，可先引導小兒俯臥位下向側方夠取玩具，以誘導軀干軸向轉動，訓練左右交替轉移重心。如果因為軀干及下肢肌群肌張力增高而難以完成時，應在活動前給予適量牽伸。訓練腹爬時，將玩具或食物放在小兒一臂長的前方吸引其注意。當他伸出一側上肢（以右側為例）夠取時，身體重心將轉移至左側，治療師可以協助屈曲右側下肢，并幫助他右踝接觸支撐面（圖2-8）。如果右下肢伸展有一定力量，小兒會主動蹬支撐面去夠物品。一旦右下肢蹬直，身體重心會轉移到右側，治療師可以用同樣方法引導左側下肢屈曲、蹬動，以達到交替腹爬的目的。訓練中盡可能給予小兒足夠時間，誘導主動蹬直下肢。必要時可以通過輔助站起訓練下肢伸肌肌力。

2.手膝爬行

在訓練手膝爬行前先完成手膝支撐和與坐位之間的轉換活動，以此訓練小兒的上肢支撐和骨盆控制能力。可在小兒俯臥位下，前方放一小臺子，上面放置他喜歡的物品，誘導其手支撐抬高腹部，提升重心，試圖夠取物品。如果力量不足，治療師可以給予適度幫助。也可以讓小兒趴在家長一條腿上練習手膝支撐。隨著能力的提高，可在他的手邊放置玩具，引導夠取時重心轉移。逐漸將玩具放在他一側斜后方，并吸引他在夠取過程中轉換成坐位。反向引導夠物可訓練從坐到手膝支撐的轉換。治療師可以適當輔助上肢負重及骨盆控制。

訓練手膝爬行時，可以用一長毛巾或布帶繞在小兒的腹下向上適度提起，并誘導向前移動（圖2-9）。

在爬行過程中，要給予小兒足夠時間讓他盡可能主動屈髖屈膝和手膝交替負重。力弱的小兒爬行時雙膝外展較寬，可配合訓練床邊或桌邊跪。對于下肢痙攣的小兒，可誘導他爬上一個小薄墊子，引發下肢一側抬起，出現交替運動。必要時治療師給予適度協助。需要指出的是就生物力學機制而言，爬行不是站立和行走的必備能力，因此，對于發育落后或異常的小兒，爬行訓練可以與站立、行走同步進行，甚至跳過，以免延遲站立和行走能力的發展。

（八）站立平衡

1.扶站

先將小兒扶在高度適宜的小桌或床邊站立，雙上肢放置在桌上玩感興趣物品。最好不用雙手拉欄桿站立的方式，以免過度借助上肢力量。肌力低下的小兒雙足距離較寬，踝關節外翻，治療師要給予下肢對線的糾正。如果小兒下肢完全不負重，可以用夾板或肌內效貼輔助，并逐漸增加站立時間，避免延遲下肢抗重力肌群間協同收縮能力及本體感覺的發展。如果小兒偏癱，站立時一側下肢不負重，治療師應站在小兒的患側引導重心向患側轉移。如果因小腿三頭肌肌張力高導致足跟離地時，扶站前應先進行牽伸，必要時配戴足踝矯形支具。

隨著站立能力的提高，可將感興趣物品放在桌子較遠位置以及小兒體側、斜后方、上方、下方等，引導小兒移動重心（圖2-10），控制平衡，發展身體節段間協調能力。

在訓練向下夠物時，可逐漸降低物品高度，以挑戰股四頭肌的離心收縮肌力。每次應讓小兒通過努力夠到物品，給予正性的結果反饋。當出現失穩時治療師或家長可按壓小兒支撐手，而非扶抱軀干，以提供自我學習肌群間配合的機會，由此促進發展運動控制的最佳策略。

對于痙攣或肌力低下的小兒，在訓練平衡控制及移動重心時，治療師的手可放置在他骨盆側方并根據夠取方向加以引導。

2.獨站

當小兒可以單手扶小桌站并具備一定平衡能力后，可扶墻站立，逐漸由近及遠夠取物品，挑戰平衡控制，直至獨立站立。剛開始獨站時可以在家具圍成的小區域內，以提供安全感，一旦失穩可自我扶撐保護。對于膽小的小兒，可以轉移其注意力，避免強迫引發的抗拒行為。隨著獨站平衡能力的提高，可逐漸增加難度，如拋、接球游戲等。

（九）行走平衡

1.扶物側行

當小兒扶物站立重心可以移動后，就可以訓練側向邁步能力，以提高髖外展肌肌力及單腳負重能力。以向右側行為例：在小兒右側稍遠距離處的桌面上放一小筐，要求小兒將手中玩具放入小筐，或去夠取感興趣的物品，治療師可以幫助他先向右側邁步，在他放入玩具過程中輔助重心轉移到右腿，繼續將小筐放遠一點，引發左腿跟隨過來，如此誘導，逐漸建立連續側行能力。隨著能力提高，可以從扶平面支撐物過渡到扶墻側行。如果出現失穩，治療師或家長可通過適度按壓小兒支撐手給予保護，最好不用扶抱軀干的方式，讓小兒有自我調控的機會。

2.扶物直行

扶著家具向前行走是獨立行走的前期能力。可以將沙發、椅凳、床、茶幾等擺放成一條窄道，并在窄道不遠處用小兒感興趣的物品吸引他或家人呼喚他，鼓勵他扶著窄道兩邊家具前行。必要時治療師可通過按壓小兒的手輔助平衡控制（圖2-11）。隨著能力的增加，逐漸加寬通道，直至可以獨立行走。

下肢痙攣的小兒可能不敢向前邁步，可以從比較窄的通道開始學習，或讓他抬腿踢球，誘導下肢邁步。偏癱的小兒需要治療師幫助患側手的扶撐。

3.獨立行走

當小兒可以獨立行走后，為了提高他在行走過程中的平衡控制能力，可以在行走過程中，設計踢球、拾物、轉身、邁障礙、踩腳印或貼畫等游戲，以提高速度控制、單腳負重、身體節段間配合等能力。在戶外不同環境中、不同地面上行走可進一步提高行走與認知的整合能力。

（十）蹲位平衡

蹲位維持的平衡訓練有助于提高踝關節周圍的肌力，尤其是脛前肌。訓練時將小兒擺放成蹲位，雙膝雙足分開與肩同寬，膝關節前移超過足尖，臀部離開地面，前方放置感興趣的物品，如漂有玩具的水盆，物品的遠近、水盆的大小應根據小兒平衡能力，可一手扶地、小凳、盆邊等。治療師可適度扶著小兒的膝部或肩部引導重心前移。

對于肌力低下、發育遲緩的小兒，由于關節松弛，肌力不足，蹲位控制會比較困難或臀部難以離開地面，可以先從坐在一個矮墊子上開始，逐漸降低墊子厚度，直至蹲位。如果下肢內收力量不足使雙膝不能維持在足的上方，治療師要給予輔助。

對于下肢痙攣的小兒，在訓練前要適當牽伸小腿三頭肌，提高肌肉的延展性，使足跟能夠著地負重。如果出現雙膝內收內旋，治療師應給予糾正和適度引導。在訓練偏癱小兒時，治療師要位于他的患側，引導骨盆向患側移動，患側膝關節位于患足的上方或前方，以提高患側負重能力（圖2-12）。

當小兒獲得獨立蹲位能力后，可引導他進行進一步的平衡訓練。將吸引他的物品移向遠處或斜后方，不斷挑戰他的平衡能力（圖2-13）。如果出現失穩，治療師要給予適當的幫助以防跌倒。

（十一）站起和坐下

1.站起

可以從坐位站起意味著行走的開始。坐到站的體位轉換對平衡控制能力的要求很高，從一個低重心、寬基底的坐位轉變成一個高重心、窄基底的站位，既是對抗重力肌肌力、踝關節活動范圍的挑戰，更是要求下肢肌群間高難度的協調配合。訓練可從穩定的坐位開始，凳子的高度既能使小兒站起又略有難度。整個過程以臀部離開椅凳為界分為伸展前期和伸展期，兩期之間動態連續，沒有停頓。開始時將雙腳后置踩地，小腿與足背夾角約為75°。在伸展前期，用夠物或游戲誘導軀干伸直以髖為軸前移，注視水平前方，膝關節超過足尖。當臀部離開坐位時，引導向前上方夠物，激發伸髖伸膝，推動身體垂直向上站直（圖2-14）。

對于肌力低下的小兒，可以多次讓他體會從高凳成功站起后，再逐漸降低凳子的高度，以增加站起的難度，從而達到增加下肢肌力的目的。每次挑戰成功后要給予獎勵。

對于下肢痙攣的小兒，活動前要給予牽伸，尤其是小腿三頭肌，以使他雙足更好地放置。如果出現雙膝內收內旋，治療師要幫助膝關節對線控制，使膝關節盡可能位于踝關節的上方。也可選擇從騎坐位站起。

2.坐下

從生物力學角度而言，坐下并非站起的簡單反向運動，它具有完全不同的運動學和力學機制。可以從坐到站的小兒坐下時可以表現為失控，跌坐在椅凳上，這是下肢抗重力肌離心收縮無力的常見表現。因此，站起和坐下需要分別進行特異性訓練。坐下時，先于站立位軀干前移，同時屈髖、膝、踝關節，使身體重心下降，再后移坐向座位。坐下過程中，引導小兒控制重心，避免跌坐到座位上。可以先選擇較高的椅凳，隨著能力的提高，逐漸降低高度。由于肌肉的離心收縮更易激活肌肉，提高姿勢控制的穩定性，所以，坐下也常作為提高下肢肌力的訓練方式。