第二節　康復評定

高危兒康復評定的質量關系到早期判斷有無異常的準確性，既要避免漏診，又要防止將正常高危兒誤判為異常，從而加重家長的焦慮和恐慌，進而導致過度的干預性治療。對于發育臨界兒或有異常表現的高危兒的評定，直接關乎干預方案制訂的合理性和可行性，以及干預后效果的有效性和高效性。因此，規范化評定至關重要，它包括：病史采集、體格檢查、輔助檢查、量表評測及其他生物力學方面的檢查。

一、病史采集

詢問家長圍生期情況和閱讀相關的病歷資料，是獲取患兒有無高危因素、是否存在腦損害以及了解其損害程度等信息的第一步。如果患兒已出院，應詢問撫養者針對月齡的發育狀況，因為撫養者最了解患兒最佳狀態時的能力。當懷疑患兒有異常表現時，應詢問相關的撫養方式，分析造成異常表現可能的原因，如：是否與高危因素或腦損傷有關，還是可能與不當的撫養方式有關，這需要結合體格檢查進一步判別。因此，病史采集、聆聽撫養者描述、觀察撫養者本人狀態以判斷其描述和撫養方式與患兒表現的關系，有助于臨床思路的展開、對體格檢查的指導以及對病情的判斷，也是對ICF框架中身體結構和功能、環境與個人因素等全面了解的重要途徑。

二、體格檢查

根據病史的采集、對患兒和撫養人當前狀況的了解，有目的的體格檢查是臨床分析和判斷的重要環節?？祻歪t學的核心是解決功能問題，因此，體格檢查應側重于觀察患兒的自主性活動能力和質量，以此為切入點，結合操作性體征檢查，評估病理性損傷（如陽性體征、異常影像學表現）對功能障礙影響的程度，并分析出影響功能因素間的主次關系，由此合理判斷發育狀況，指導制訂個體化的康復治療方案，這也是康復醫學臨床評估中體格檢查的真正職能。嬰兒的體格檢查易受當時情緒狀態的影響，尤其是被動性檢查，如肌張力的檢查，可能因早產兒或低出生體重兒易全身緊張度偏高，或因過度或不合理的早期干預所導致的嬰兒恐懼、躲避，誤判為肌張力異常，從而干擾檢查結果的判定。因此，誘導嬰兒在自然狀態下進行自主性活動，觀察其動作模式、交流和認知方面的表現是體格檢查中最重要的部分。因為自身內在產生的活動特征比刺激引發的反應更能體現功能的整合能力，是判斷發育或功能的主要依據。

三、輔助檢查

在病史采集和體格檢查基礎上，參考相關的輔助檢查，如：頭顱B超和磁共振檢查；腦電圖、腦干聽覺誘發電位、肌電圖檢查；常規化驗、染色體、遺傳代謝、基因等方面的檢查，有助于對病情定性定位的判定、對病史和體格檢查分析思路的驗證、對結局的初步預測。雖然輔助檢查客觀地揭示了器官系統層面的病理性問題，但不能替代相關信息的采集和體格檢查。因為，針對功能或發育的康復醫學評估應更加關注疾病的載體，即對人的全面評價，這樣才能為以提高生存質量為目標的個體化康復治療方案提供依據。嬰幼兒的發育具有很強的可塑性，眾多因素可以影響發育結局，因此，在與家長溝通時，對病理性損害的預后告知應謹慎，避免加重家長過度的焦慮，進而影響患兒的成長環境。

四、常用發育評定工具

針對高危兒的康復評定，除了上述不可缺少的病史采集、體格檢查和輔助檢查，還可以根據高危兒的月齡、臨床表現、評定目的等選擇不同的發育評定工具或量表，更精準、客觀地反映發育水平和特征。學習發育評定工具有助于提高體格檢查能力和制訂康復治療方案的能力，但并不意味著康復評定和治療必須包含或依照評估工具。另外，工具的正確選擇至關重要，只有充分了解各種評定工具的特點并明確評定的目的，才能選擇敏感的工具。

（一）全身運動評估

全身運動評估（general movements，GMs）是由奧地利神經發育學家Prechtl在20世紀90年代初提出，它是一種通過觀察胎兒至矯正月齡20周嬰兒的自發運動來預測其神經發育結局的評估方法，已在國內外得到廣泛應用。其基本方法是將清醒的嬰兒放置于仰臥位，由具備資質的評估人員直接觀察嬰兒，或由他人經指導拍攝一段適齡嬰兒的運動錄像，再由評估人員對錄像進行評估，從而得出結論。評估中嬰兒不能玩玩具或吸吮奶嘴，家長可以在附近觀察，但不能與嬰兒互動。GMs作為一種無創的、觀察性的早期神經發育檢查工具，其安全性和有效性已得到公認。尤其對高危兒是否可能發展為CP具有很高的預測價值，研究顯示其敏感度和特異度可達到90%以上。因此，專家建議：高危兒應在糾正月齡4個月齡內接受兩次GMs評估（第一次在糾正1個月齡內，第二次在糾正3個月齡左右），以了解有無后期嚴重神經發育異常的可能性。如果出現連貫一致的痙攣-同步性GMs和不安運動缺乏則預測痙攣型CP的可能性大，應及時接受規范的早期康復治療。

（二）Hammersmith嬰幼兒神經系統檢查

1981年，英國神經學家Dubowitz L和Dubowitz V創建了一種針對早產兒或足月新生兒的神經檢查方法，經過學者們對該量表的不斷修正，1999年正式出版發表了目前使用的Hammersmith嬰幼兒神經系統檢查（Hammersmith infant neurological examination，HINE）。HINE是對2～24個月齡的嬰幼兒進行神經學檢查的方法，共包含三個部分，共計37個評估項目。第一部分包含26個評估項目，內容包括腦神經、姿勢、運動、肌張力和反射；第二部分包含8個評估項目，內容針對運動功能的發育；第三部分包含3個評估項目，檢查行為狀態。各項得分相加獲得總分。十余項研究證明HINE可用于預測腦性癱瘓。在3個月齡時，HINE得分﹤ 57分可預測腦性癱瘓，其敏感度為96%，特異度為87%。通過對高危兒進行動態的隨訪，可幫助判斷腦性癱瘓的類型及嚴重程度。

（三）嬰兒運動表現測試

嬰兒運動表現測試（test of infant motor performance，TIMP）第1版是由美國治療師Girolami于1983年創建。隨著研究的深入，應用的反饋，目前已修訂至第5版，共包括42個評估項目。TIMP是一種新生兒姿勢與運動行為評估工具，適用于從34周胎齡的早產兒至糾正胎齡17周的小嬰兒。測試的項目包括姿勢、抗重力性動作、適應處理、自我調整、視覺反應、聽覺反應、與人交流、頭和軀干的控制，其中包含13個觀察項目和29個引出項目。結果由42個項目的原始分相加得出，再按照年齡得分標準判斷嬰兒所處的水平。評估過程通常需要20～40分鐘。TIMP評測結果可以提示嬰兒早期發育是否存在滯后或障礙，還可以用來指導康復治療及評價療效。目前，TIMP已被引入國內并開始應用研究。

（四）Alberta嬰兒運動量表

Alberta嬰兒運動量表（Alberta infant motor scale，AIMS）由加拿大Alberta大學Martha Piper和Johanna Darrah于1994年創制，并于2009年由北京大學醫學出版社出版中文譯著《發育中嬰兒的運動評估——Alberta嬰兒運動量表》。該量表在國際和國內均已得到廣泛應用，研究顯示其具有高的信度和效度。AIMS是一種通過觀察自然狀態下的運動方式來評估0～18個月齡嬰兒運動發育的工具，避免了人為操作帶來的誤差。內容包括在仰臥、俯臥、坐位、站位四種體位下，觀察負重部位、姿勢、抗重力運動的特征，按描述標準計分，再用原始總分查表得出百分位。AIMS與里程碑式的運動發育量表相比，更注重對嬰兒運動質量的評估，可以較早地識別運動發育不成熟或運動模式異常的嬰兒，且簡單易行，適用于高危兒早期監測。該量表觀察嬰兒自然狀態下運動方式的特點，與發育生物力學有關，因此，有助于康復醫師和治療師學習嬰兒運動體格檢查中的觀察方法，對運動中缺失或異常成分的發現有助于指導早期干預方法，因為嬰幼兒早期干預核心是促進運動方式的不斷成熟或優化。此外，AIMS還可以作為療效評定量表，評價干預效果，且敏感度較高。但是，如果患兒的運動模式難以正常，如典型的CP，該量表就無法作為療效量表，因其分值提高有限。

（五）Gesell發育量表

Gesell發育量表（Gesell developmental scales）是評估0～6歲兒童全面發育水平的測量工具，可作為評判發育程度的診斷性量表，也是評定兒童智力殘疾水平的標準化工具之一。該量表由美國耶魯大學兒科醫生、心理學家阿諾德·格塞爾于1925年首次編制。20世紀70年代，其1974年版本被翻譯成中文，并于1992年完成了國內的標準化修訂，成為目前國內應用的Gesell發育量表中文版。該量表內容包括5個能區，即適應性行為、大運動行為、精細動作行為、語言行為、個人-社交行為。各能區發育商的計算公式為：發育商（DQ） =發育年齡/實際年齡×100。評判標準為：DQ﹥85，為正常；76≤DQ≤85，為邊緣；55≤DQ≤75，為輕度缺陷；40≤DQ≤54，為中度缺陷；25≤DQ≤39，為重度缺陷；DQ﹤25，為極重度缺陷。評估過程大約需要40～120分鐘。

（六）Griffiths精神發育量表

Griffiths精神發育量表（Griffiths scales of mental development）由英國心理學家Ruth Griffith于1954年編制。最初的量表只適用于0～2歲嬰幼兒，為了對CP、先天愚型等患兒進行有效評估，作者于1970年將量表擴展至0～7歲。2006年作者又對量表進行了第三次修訂，年齡擴展到0～8歲。該量表包括6個分測驗，即運動、個人與社會、聽力與語言、手眼協調、操作和推理。其中推理部分應用于3歲以后兒童。該量表適用年齡范圍廣，內容詳細，信度和效度較高。英國嬰幼兒及兒童發育研究會于2009年至2013年在北京、上海、天津、鄭州、西安、昆明、香港7個城市進行了中國常模的研究修訂，2016年完成并開始在中國全國相關領域推廣應用，成為適用于評估0～8歲中國兒童全面發育水平的工具。

（七）Peabody運動發育量表

Peabody運動發育量表（Peabody developmental motor scales，PDMS）由美國Rhonda Folio和Rebecca Fewell等發育評估與干預專家于1974年編制，2000年針對美國1975年頒布的《殘疾兒童教育法》中的“個體化家庭服務計劃”和“個體化教育計劃”，出版了第2版Peabody運動發育量表（PDMS-2）。2006年其中文版由北京大學醫學出版社出版發行。PDMS已在國內外得到廣泛應用，并證明其具有良好的信度及效度，建議可作為效標用于評價其他評估方法的效度。PDMS可用于0～6歲兒童運動發育的評價與干預訓練。它包含粗大運動和精細運動評測兩大部分，各部分包含2～3個亞單元，雖然是一種運動發育量表，但有些項目與認知有關。它的評測結果不僅可以直觀地顯示與同齡兒發育的差距，還可以提示運動發育落后是均勻分布還是某方面（亞單元）顯著落后，從而影響其他方面，這對干預方案的制訂具有重要的指導意義。第2版最大優勢在于它擁有一套與評測結果相匹配的訓練方案。此方案融入了先進的兒童發育理念和運動學習理念，不僅具有很高的專業水準，而且因其緊密結合實際生活，所以易學易用，對康復治療具有較高的指導價值。PDMS是里程碑式發育評測量表，對于高危兒的早期監測敏感度有限，但其訓練方案可以在早期干預中借鑒。當采用PDMS作為療效評測工具時，如果患兒的自然發育加上康復訓練效果的進步速度仍不如同齡兒發育速度時，如評估典型CP兒童的療效，會出現患兒與同齡兒發育差距越來越大，其發育商越來越低，此時，PDMS這種以同齡兒發育里程碑為參照的量表就無法作為療效評判工具。

五、其他評定方法

其他量化評定如運動學、力學、表面肌電圖、攝像等檢測方法，可以更加客觀和精準地反映高危兒運動特征，為發育落后或障礙提供具體的生物力學及電生理依據，指導更為針對性的康復治療。