第二章　高危兒

第一節　概述

高危兒（high risk infants）通常指在胎兒期、分娩時、新生兒期具有各種可能導致腦損傷或腦發育異常高危因素的嬰兒，他們可能在嬰兒期表現出發育落后或運動姿勢異常，但還不足以診斷，如腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）；也可能臨床表現正常，盡管有腦損傷的病史和影像學依據。這種不確定性使高危兒成為需要早期關注的特殊群體，他們發生功能障礙后遺癥或發育遲緩的風險較沒有高危因素的嬰兒明顯增高，例如小于31孕周的早產兒中CP的患病率為10.6%，高出足月兒50倍。常見的高危因素包括：早產或低出生體重、雙胎或多胎妊娠、人工助孕、孕早期先兆流產、宮內感染、孕期接觸有害物質、遺傳因素、母親妊娠期伴發合并癥、胎兒生長受限、胎兒窘迫、分娩過程異常、出生時窒息、新生兒期各種可能導致腦損傷的疾病等。其中早產伴發腦室周圍及腦室內出血，或多灶性腦室旁白質軟化（periventricular leukemialacia，PVL）是遺留CP中痙攣型雙癱的主要原因。如果腦損傷表現為彌漫性腦白質損傷，因其波及范圍廣泛，常后遺CP伴明顯的認知障礙。足月兒腦損傷常見于：新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemia encephalopathy，HIE）、膽紅素性腦病、腦梗死、顱內出血、炎癥性腦損傷、低血糖性腦損傷、代謝性腦病、先天性腦發育異常等。目前認為產前高危因素是導致圍生期腦損傷后遺癥的主要原因。

腦損傷病理的非進展性和發育的高度可塑性是高危兒這一特殊群體的特征，它為早期干預提供了施展空間。大量研究已證實處于發育中的嬰幼兒具有很強的可塑性（plasticity）或適應性（adaptability），而這種可變性高度依賴于后天的經驗，即被稱之為“使用依賴性可塑（use-dependent plasticity）”，且這種后天的可塑性表現在軀體結構和功能兩個層面，它們相互促進，逐漸固化。因此，如何“使用”將對高危嬰幼兒的發育起至關重要的影響。

針對高危兒進行早期合理的監測和管理，一旦發現異常表現及時給予個體化的、科學的康復治療，對于減少或減輕腦損傷后遺癥具有事半功倍的作用。鑒于嬰幼兒發育的可塑性，有效的康復治療技術應建立在對發育理論和相關循證醫學的理解基礎之上，引導高危兒向正常發育的方向發展。否則，腦損傷導致的活動減少（廢用）和錯誤使用（誤用）可能引發難以逆轉的軀體結構和功能的不良適應性改變，最終遺留殘疾。

近30年來兒童發育的系統理論（systems theory）或動態系統理論（dynamical systems theory）逐漸取代20世紀40年代提出的神經發育理論，成為主流觀點。動態系統理論認為：發育處在一個大系統中，這個大系統包含所有對發育有影響的因素。它們大體可分為個體、環境、任務三大類。這些因素交互動態作用，共同決定了發育的模式及結果。其中，神經系統的自然成熟過程固然對發育起著重要的作用，但后天的經驗對發育的影響越來越備受關注。隨著對運動控制理論和相關研究的認識，人們也越來越理解運動技能的獲得是在目標驅動下形成的，這種有意而為的探索過程具有堅持不懈的特性，并通過結果反饋不斷調整目標性行為，直至目標的實現。此過程也被認為是發展最佳控制策略的內在學習過程，即運動學習理念。總之，發育是在一個多因素相互作用的大系統中發展的，而引領這種發展的驅動力便是目標性活動（targeted activity），它推動著嬰幼兒在不同環境和特異性任務的探索中不斷挑戰極限，實現發育中一個接一個的里程碑。目標性活動是具有意義的主動運動，是獲得技能的內在動力。它符合運動控制原理，是運動和認知的整合。它可以促進前饋的建立，并不斷優化技能，即促使技能更加有效（實現目標）和高效（以節能方式）。因此，根據高危兒個體狀況，設計符合其認知水平和已有能力的目標性活動，誘導并適度輔助其主動完成，是圍生期腦損傷后促進發育的核心康復治療原則。