第三節(jié)　循證物理治療

循證物理治療（evidence-based physical therapy）是指在物理治療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患兒的實(shí)際狀況和意愿相結(jié)合，并且臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、系統(tǒng)性評價(jià)（systematic review）或薈萃分析（meta-analysis）。兒童物理治療的臨床實(shí)踐可借鑒國外學(xué)者設(shè)計(jì)的循證決策模型，如圖1-1所示。該模型首先強(qiáng)調(diào)了患兒和其家庭的能力與需求，包括可獲得的醫(yī)療資源與途徑；其次，應(yīng)批判地看待研究證據(jù)，選擇真正有效的治療技術(shù)和方法；再次，治療決策應(yīng)與患兒及其家屬的需求及傾向相結(jié)合來判斷他們是否愿意接受所制訂的治療方案；最后，治療者的專業(yè)知識則應(yīng)貫穿在整個(gè)循證物理治療決策當(dāng)中。

一、尊重患兒與其家屬的需求

在接受物理治療的過程中，物理治療師的每一個(gè)決定均應(yīng)告知患兒及其家屬，并考慮患兒及其家屬的意見和建議，進(jìn)而對治療進(jìn)行合理的調(diào)整和修改，還可以對患兒或家屬進(jìn)行問卷調(diào)查了解其對治療的滿意度。

二、家庭與社區(qū)康復(fù)條件

康復(fù)的過程通常需要花費(fèi)大量時(shí)間、人力和金錢，因此家庭與社區(qū)的康復(fù)條件決定了患兒能否持續(xù)接受康復(fù)治療。物理治療人員有責(zé)任為患兒選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨笍亩?jié)省不必要的花費(fèi)，并且能為患兒及其家屬提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)或者相關(guān)信息。

三、科學(xué)研究證據(jù)

物理治療師應(yīng)對臨床實(shí)踐上所使用的評定方法、疾病的預(yù)后、治療技術(shù)的有效性和效率、治療技術(shù)的具體實(shí)踐、物理治療的結(jié)局等方面進(jìn)行科學(xué)研究調(diào)查、尋找證據(jù)支持，具體可遵循以下主要步驟。

（一）提出臨床問題

物理治療師應(yīng)能對自身臨床工作中遇到的問題進(jìn)行概括，并提出假設(shè)，然后檢索文獻(xiàn)和尋找數(shù)據(jù)，之后進(jìn)行分析和假設(shè)的驗(yàn)證，最后對分析和驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行解釋，從而解決臨床問題。

（二）數(shù)據(jù)庫選擇與文獻(xiàn)檢索技巧

研究除了需要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性，還需要創(chuàng)新性。因此，需要了解自身研究是否有創(chuàng)新，當(dāng)前的研究進(jìn)展如何等。這些問題可通過文獻(xiàn)檢索進(jìn)行回答。下面將介紹一些常用的中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及檢索技巧。

常見中文數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（www.cnki.net）、維普數(shù)據(jù)庫（www.cqvip.com）、萬方中國學(xué)術(shù)會議論文全文庫（www.wanfangdata.com.cn）、中文社會科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫、中國科學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國人民大學(xué)復(fù)印報(bào)刊資料網(wǎng)絡(luò)版、各大高校博碩士論文全文數(shù)據(jù)庫等。中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫目前是世界上最大的連續(xù)動態(tài)更新的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，收錄國內(nèi)9056多種綜合期刊與專業(yè)特色期刊，內(nèi)容覆蓋自然科學(xué)、工程技術(shù)、農(nóng)業(yè)、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、人文社會科學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域，全文文獻(xiàn)總量達(dá)3000多萬篇。維普數(shù)據(jù)庫收錄國內(nèi)公開出版的12 000余種期刊刊載的2300余萬篇文獻(xiàn)，內(nèi)容涵蓋自然科學(xué)、工程技術(shù)、農(nóng)業(yè)科學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)管理、教育科學(xué)和圖書情報(bào)等學(xué)科領(lǐng)域的核心期刊與專業(yè)特色期刊的全文。萬方數(shù)據(jù)庫收錄我國自然科學(xué)大部分期刊以及社會科學(xué)的部分期刊6000多種，內(nèi)容包括哲學(xué)政法、社會科學(xué)、經(jīng)濟(jì)財(cái)政、科教文藝、基礎(chǔ)科學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)科學(xué)、工業(yè)技術(shù)8個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，文獻(xiàn)量1288多萬篇。具體可參考表1-1。

常見外文數(shù)據(jù)庫主要有Elsevier Science、EBSCO、Wiley InterScience、Springer Link、ProQuest。 Elsevier Science是一家設(shè)在荷蘭的歷史悠久的跨國科學(xué)出版社，該公司出版的期刊是世界公認(rèn)的高品質(zhì)學(xué)術(shù)期刊，且大多數(shù)為核心期刊，其數(shù)據(jù)庫（www.sciencedirect.com）是中國用量最高的外文數(shù)據(jù)庫，收錄期刊2000余種，900萬篇全文，內(nèi)容覆蓋數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、天文學(xué)、醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)、商業(yè)及經(jīng)濟(jì)管理、計(jì)算機(jī)科學(xué)等24個(gè)學(xué)科。Wiley InterScience是世界第一大獨(dú)立出版社，其數(shù)據(jù)庫（onlinelibrary.wiley.com）內(nèi)容涵蓋14個(gè)學(xué)科，收錄期刊1341種，其中在線期刊（online journal）1263種，印刷期刊（print only）78種。PubMed（www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/）是由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館、國際MEDLARS成員（中國為第16個(gè)成員國）以及合作的專業(yè)組織共同研發(fā)，是目前國際上公認(rèn)的檢索生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)最具權(quán)威、利用率最高、影響最廣的數(shù)據(jù)庫，也是我國國家衛(wèi)生健康委員會認(rèn)定的科技查新必須檢索的國外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，其收錄的期刊最早追溯至1865年，共收錄了70余個(gè)國家36 000余種期刊，1900多萬篇文獻(xiàn)。

在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)，不同數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果不同，期刊種類和收錄文獻(xiàn)多的數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果多而泛，查全率（指檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)量占系統(tǒng)中所有相關(guān)文獻(xiàn)總量的百分比）較高，但需要花較多的時(shí)間篩選；期刊種類和收錄文獻(xiàn)種類相對較集中的數(shù)據(jù)庫檢索的結(jié)果可能查準(zhǔn)率（指檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)量占所有檢出文獻(xiàn)總量的百分比）較高。

當(dāng)檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)量較多時(shí)，檢索者可以通過縮小檢索范圍來獲得最需要的相關(guān)文獻(xiàn)。具體方法有：①將檢索詞限定在篇名或敘詞字段中；②增加概念，加入AND（并含）算符；③增加限定條件，如時(shí)間期限、其他輔助字段；④用NOT（不含）算符排除無關(guān)概念；⑤將AND改為更加精準(zhǔn)狹隘的位置算符。所檢索文獻(xiàn)較少時(shí)可擴(kuò)大檢索范圍，具體方法有：①檢索時(shí)增加同義詞、相關(guān)詞；②加入OR（或含）算符；③減少AND或NOT的使用次數(shù)；④將狹隘的位置算符改成寬泛的位置關(guān)系或AND；⑤在文摘或全文字段中檢索。縮小檢索范圍會提高查準(zhǔn)率，但降低查全率，而擴(kuò)大檢索范圍則會提高查全率，而降低查準(zhǔn)率，檢索者需要采用多種方式檢索，以獲得全面而準(zhǔn)確的相關(guān)文獻(xiàn)。

（三）對所獲資料進(jìn)行評定

1.了解研究類型

科學(xué)研究類型可根據(jù)研究設(shè)計(jì)、研究問題、研究者的需求或獲取渠道進(jìn)行分類，下面主要根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)簡單介紹幾種兒童物理治療的常用研究方法：①隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）：將研究對象隨機(jī)分組，對不同組采取不同的干預(yù)，以進(jìn)行效果對比，是一種實(shí)驗(yàn)性的設(shè)計(jì)，可對某項(xiàng)治療技術(shù)進(jìn)行療效的檢驗(yàn)。②系統(tǒng)性評價(jià)或薈萃分析：一種對具有特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)行綜合的統(tǒng)計(jì)方法，可對同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)和總結(jié)，還可提出新的研究問題或指明研究方向。③隊(duì)列研究（cohort study）：是將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤觀察兩組或多組成員結(jié)局（如疾?。┌l(fā)生的情況，比較各組之間結(jié)局發(fā)生率的差異，從而判定這些因素與該結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度的一種觀察性研究方法。④病例對照研究（case-control study）：是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的患兒作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。

2.確定證據(jù)水平與推薦等級

確定所獲資料的證據(jù)水平，并進(jìn)行推薦，在臨床與科研工作中非常重要，應(yīng)盡可能使用證據(jù)等級高的證據(jù)來源，從而達(dá)到事半功倍之效，否則患兒沒有接受到最好的治療，把時(shí)間浪費(fèi)在性價(jià)比低或無效的治療，其家庭可能對治療失去信心，轉(zhuǎn)而尋找可能有害的偏方或秘方。牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2009年對研究文獻(xiàn)類型推出了證據(jù)水平的5級標(biāo)準(zhǔn)，具體如表1-2所示。

1級證據(jù)力強(qiáng)、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、偏差少，4、5級的證據(jù)力弱、設(shè)計(jì)薄弱、偏差多。并非所有臨床問題都可找到最高等級文獻(xiàn)，但應(yīng)盡可能使用等級高的證據(jù)來源。根據(jù)不同的研究證據(jù)水平，其推薦等級詳見表1-3。

四、物理治療師的專業(yè)要求

（一）樹立ICF理念

《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）由世界衛(wèi)生組織于2001年提出，用于了解和研究健康、健康相關(guān)狀態(tài)、結(jié)局及其影響因素，并希望通過ICF使患兒、醫(yī)療人員以及相關(guān)工作人員達(dá)成對疾病的共識，以達(dá)到更好的溝通。2007年，世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了兒童與青少年版本（ICF-CY），模式與ICF一致，但在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)了兒童與青少年的成長發(fā)育及其主要生活環(huán)境（家庭和學(xué)校）。

ICF通過功能、活動和參與三個(gè)維度去闡述人類的健康，并且強(qiáng)調(diào)環(huán)境和個(gè)人因素對健康的影響（圖1-2）。異常的健康狀態(tài)可能會出現(xiàn)功能障礙、活動受限和（或）參與受限，而三者又可能相互影響。

物理治療師應(yīng)該基于ICF理念處理疾病和功能障礙，從而更科學(xué)全面地解決患兒的問題。物理治療不僅著重功能的訓(xùn)練，還應(yīng)體現(xiàn)在患兒的活動與參與當(dāng)中。以腦性癱瘓為例的ICF模式圖（圖1-3），提示治療者應(yīng)全面了解和處理腦性癱瘓兒童的問題，當(dāng)物理治療無法解決或?qū)倨浞懂犞鈺r(shí)，治療者能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（二）康復(fù)臨床指南的應(yīng)用

康復(fù)臨床指南是康復(fù)領(lǐng)域中的專業(yè)人士按照循證醫(yī)學(xué)的方法經(jīng)過科學(xué)研究、系統(tǒng)回顧以及達(dá)成專家共識后對某種疾病的定義、病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行描述，并且提供對疾病的檢查、評定以及治療的權(quán)威建議，能科學(xué)地指導(dǎo)康復(fù)臨床工作，并且每隔一段時(shí)間會得到更新。物理治療師需掌握所從事領(lǐng)域相關(guān)疾病的康復(fù)臨床指南，同時(shí)也要及時(shí)了解指南更新的內(nèi)容，從而更加科學(xué)地處理臨床問題。物理治療師可以通過參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班、檢索數(shù)據(jù)庫或紙質(zhì)期刊等方式獲得國內(nèi)外的康復(fù)臨床指南。

（三）掌握基本理論知識與康復(fù)技術(shù)

兒童物理治療師需熟悉掌握相關(guān)專業(yè)內(nèi)容，如運(yùn)動生理學(xué)、功能解剖學(xué)、運(yùn)動學(xué)、生物力學(xué)、人體發(fā)育學(xué)、兒科物理治療學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等，以及在臨床實(shí)踐中掌握和了解相應(yīng)的臨床技能，如康復(fù)評定與分析、手法治療、運(yùn)動治療、物理因子治療等，并且能將康復(fù)技術(shù)運(yùn)用至康復(fù)科以及其他各個(gè)科室，如深入到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）、心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室（CICU）、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血液科和免疫科等開展兒科物理治療。

（四）保持持續(xù)的學(xué)習(xí)

物理治療師可通過參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、康復(fù)相關(guān)技術(shù)學(xué)習(xí)班、期刊訂閱、網(wǎng)絡(luò)媒體等渠道持續(xù)學(xué)習(xí)康復(fù)相關(guān)知識與技術(shù)和自我增值。

（五）其他

豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)芗涌旖鉀Q問題的進(jìn)度，但更重要的是物理治療師不能失去對問題的思考，應(yīng)在日常工作中形成合理科學(xué)的臨床思維模式，以保證臨床實(shí)踐安全有效地進(jìn)行。此外，多學(xué)科協(xié)作非常重要，有利于提高工作效率和拓寬知識領(lǐng)域。

（徐開壽　范艷萍　邱慧瑩）