糖尿病足對(duì)糖尿病患者的危害極大，目前強(qiáng)調(diào)臨床多學(xué)科協(xié)作治療，以提高其治愈率，降低截肢率以及死亡率，治療手段包括內(nèi)科治療、局部創(chuàng)面處理、血運(yùn)重建以及截肢等幾方面。

糖尿病足的初級(jí)預(yù)防至關(guān)重要，包括血糖控制，管理相關(guān)危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、高脂血癥和肥胖；定期體格檢查，完善血管功能檢查；日常進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理；需要強(qiáng)化高危糖尿病患者的健康管理，提高進(jìn)行足部護(hù)理的自覺(jué)性，強(qiáng)化遵醫(yī)行為。

對(duì)于無(wú)深部感染或組織壞死的糖尿病足，輕度感染或潰瘍可行保守治療，包括局部傷口護(hù)理、應(yīng)用抗生素，或兩者兼而有之。無(wú)明顯感染時(shí)焦痂可作為人體的生物保護(hù)層，如果在未感染區(qū)域行清創(chuàng)術(shù)，可能因在缺血的部位造成新的傷口而導(dǎo)致病情惡化。尤其是足跟部的潰瘍更需要謹(jǐn)慎。雖然有學(xué)者報(bào)告足跟壞疽通過(guò)6個(gè)月積極清創(chuàng)術(shù)和血管再重建達(dá)到了70%～85%的完全愈合率，但也有其他研究指出充分的清創(chuàng)術(shù)會(huì)導(dǎo)致糖尿病足潰瘍愈合不良率升高。

缺血性損傷同時(shí)伴有感染時(shí)，應(yīng)先控制感染，可采取的措施為應(yīng)用廣譜抗生素，開(kāi)放清創(chuàng)術(shù)加引流術(shù)，或部分截肢（趾）術(shù)。短期（一般＜5天）控制感染是合理的，不建議長(zhǎng)期等待達(dá)到“無(wú)菌創(chuàng)面”，否則可能導(dǎo)致患肢壞死惡化而失去保存肢體的機(jī)會(huì)。在這期間，可行血管造影和其他檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。一旦蜂窩織炎、淋巴管炎和水腫有緩解或治愈，尤其是切口部位已經(jīng)好轉(zhuǎn)時(shí)，即應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)于糖尿病足治療最重要的問(wèn)題即是否需要重建血流供應(yīng)。小而末端的壞疽，遠(yuǎn)端脈壓檢測(cè)良好，適合截肢或者截趾而不需要重建血管。但是，無(wú)創(chuàng)檢查并不能充分預(yù)測(cè)其治療效果，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查來(lái)預(yù)測(cè)小范圍的截趾是否可以愈合僅有50%的成功率。

對(duì)于有血管閉塞性疾病需要重建血流的患者，最重要的問(wèn)題是選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)還是創(chuàng)傷較小的血管腔內(nèi)治療。目前這兩種手術(shù)方式在國(guó)內(nèi)外均有很多支持者。當(dāng)患者足部已廣泛缺血或壞死難以挽救時(shí)，需要截肢。

神經(jīng)性潰瘍的治療的第一步是減輕肢體壓力。減壓和門(mén)診護(hù)理往往可以使神經(jīng)性潰瘍愈合，但存在足部感染以及遵醫(yī)行為差的患者需要住院治療。目前減壓治療的措施包括：多使用寬松的墊子讓病變周圍組織分配壓力；修剪病變組織周圍的硬痂以減少足底壓力；采用全接觸管型模、半鞋、泡沫敷料等也是常用治療手段。全接觸管型模被認(rèn)為是比較有效方法，通過(guò)重新分布整個(gè)下肢的壓力，可以讓患者在治療期間自由活動(dòng)，利于消除水腫。但是應(yīng)用其需要一定技巧和訓(xùn)練，且移除模型較為不便。故近年有即時(shí)全接觸管型模問(wèn)世，可方便快速卸除進(jìn)行檢查，治療效果跟全接觸管型模差別不大。

高壓氧治療近年來(lái)在糖尿病足的治療中日漸得到重視，認(rèn)為可促進(jìn)傷口愈合，從而降低截肢率。支持者認(rèn)為高壓氧療法通過(guò)減輕組織水腫、增加ATP儲(chǔ)備、抗菌和新血管形成來(lái)促進(jìn)傷口愈合。為數(shù)不多的小樣本隨機(jī)研究比較高壓氧治療加日常傷口護(hù)理（標(biāo)準(zhǔn)療法外敷、局部清創(chuàng)術(shù)、截趾）與單純標(biāo)準(zhǔn)治療的效果，認(rèn)為使用高壓氧治療后，盡管缺血性潰瘍和壓力性潰瘍愈合率無(wú)顯著性差異，但在改善截肢率和傷口愈合方面兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推薦對(duì)于持久缺血或感染的糖尿病足潰瘍合并難治性骨髓炎或進(jìn)展性壞疽性感染，可在標(biāo)準(zhǔn)治療上基礎(chǔ)上加用高壓氧。但目前有大樣本縱向觀察性隊(duì)列研究提示高壓氧治療對(duì)潰瘍愈合率和保肢率均無(wú)改善，因此高壓氧作為糖尿病足的常規(guī)治療仍值得商榷。

糖尿病足沒(méi)有感染征象者不主張使用抗生素，但出現(xiàn)下肢感染患者需要立刻住院靜脈輸注抗生素，以降低截肢率。盡快進(jìn)行深度潰瘍細(xì)菌培養(yǎng)，傷口表淺棉拭子細(xì)菌培養(yǎng)并不可靠。過(guò)去20年的研究結(jié)果表明，以前未接受抗生素治療的急性糖尿病足感染通常為葡萄球菌和鏈球菌感染。輕度感染的抗生素治療主要是針對(duì)金黃色葡萄球菌和鏈球菌；中度或重度感染、嚴(yán)重感染多為多重細(xì)菌感染，包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌，以及革蘭陰性菌和厭氧菌。初始抗生素治療常常使用經(jīng)驗(yàn)抗生素，往往需要應(yīng)用廣譜抗生素，覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌、專性厭氧菌等，如β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑混合制劑（如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）。既往抗生素治療失敗的慢性中度或重度感染患者通常需要廣譜抗生素治療，需要覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或者大腸埃希菌。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，抗生素應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，避免產(chǎn)生耐藥性，也避免濫用抗生素。

輕度感染通常需要7～10天的抗生素治療，而中度和重度感染療程需要超過(guò)3周。抗生素對(duì)創(chuàng)口的愈合沒(méi)有治療作用，如果感染證據(jù)消失，無(wú)論潰瘍是否愈合，均應(yīng)停用抗生素。感染消除后繼續(xù)使用抗生素以治療傷口、促進(jìn)傷口愈合或預(yù)防再感染都缺乏循證依據(jù)。

對(duì)于合并有骨髓炎的患者，傳統(tǒng)治療方案是給予4～6周的靜脈注射抗生素，但新近研究認(rèn)為，單獨(dú)使用此方式骨髓炎的復(fù)發(fā)率達(dá)到30%。盡管支持者認(rèn)為他們有70%的患者成功地避免了手術(shù)，但是往往抗感染治療需要1年甚至2年之久。另一方面，積極外科清除感染骨可以縮短愈合時(shí)間，縮短抗生素治療時(shí)間，控制細(xì)菌耐藥性，減低醫(yī)療成本。需要注意的是，感染骨切除既要保證切除足夠多的感染骨來(lái)控制感染，又要維持足部穩(wěn)定。但是，這些結(jié)論均來(lái)源于單中心的研究，無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)充分地解決這個(gè)爭(zhēng)論。

膿腫形成或壞死性筋膜炎患者必須早期切開(kāi)、引流和清創(chuàng)。肌腱鞘應(yīng)盡可能地探查，如果受感染應(yīng)予以切除。傷口應(yīng)該敞開(kāi)，使用鹽水紗布和繃帶包扎，每天換藥兩次到三次。傷口應(yīng)該每天檢查，根據(jù)需要重復(fù)床邊或手術(shù)清創(chuàng)術(shù)。充分引流至關(guān)重要。

濕性愈合理論是針對(duì)慢性傷口提出的，濕性敷料主要包括水膠體、水凝膠、藻酸鹽和泡沫敷料。新型敷料以濕性愈合理論為基礎(chǔ)所研制，又稱為現(xiàn)代敷料或活性敷料，根據(jù)預(yù)期用途的不同主要分為輔助創(chuàng)面治療類敷料（包括清創(chuàng)類敷料、抗感染類敷料）和加速創(chuàng)面修復(fù)類敷料（包括保濕、管理滲液敷料、促生長(zhǎng)敷料、組織工程皮膚）。其優(yōu)點(diǎn)：①形成低氧張力，促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增生、刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；②保留創(chuàng)面滲出物中組織蛋白溶解酶；無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；③保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛以及可以隔絕外界環(huán)境中的微生物，降低感染率。

有研究者提出“創(chuàng)面床準(zhǔn)備（wound bed prepairation，WBP）”概念，WBP考慮了一般慢性創(chuàng)面病理性愈合的整體過(guò)程，也兼顧了創(chuàng)面愈合各個(gè)時(shí)期所需的條件，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面床的外觀和達(dá)到愈合所需的狀態(tài)。這個(gè)概念的提出使慢性創(chuàng)面的局部處理和急性創(chuàng)面區(qū)分開(kāi)來(lái)，成為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的而又系統(tǒng)的過(guò)程。WBP核心內(nèi)容是根據(jù)創(chuàng)面基底的顏色將創(chuàng)面分為黑、黃、紅、粉四期，同時(shí)根據(jù)分期來(lái)確定每期的治療策略：黑期主要針對(duì)此期較多的壞死性負(fù)荷、細(xì)菌性負(fù)荷、細(xì)胞性負(fù)荷，采用外科、自溶及酶學(xué)清創(chuàng)方式；黃期主要針對(duì)存在的感染、過(guò)度的炎癥反應(yīng)、大量炎性滲出液，應(yīng)用泡沫型、藻酸鹽、水膠體型或抗菌型敷料保持相對(duì)濕潤(rùn)的創(chuàng)面微環(huán)境；紅期針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，使用超薄水膠體敷料、生物蛋白海綿、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，以快速填充創(chuàng)面缺損；粉期應(yīng)用超薄或脂質(zhì)型的水膠體敷料、生物蛋白海綿、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面上皮化進(jìn)程。

用于足潰瘍清創(chuàng)技術(shù)有自溶清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)以及生物清創(chuàng)等。但是上述方法僅適用于神經(jīng)性潰瘍或神經(jīng)缺血性潰瘍，對(duì)于缺血性潰瘍，如果患肢缺血嚴(yán)重，則避免進(jìn)行過(guò)度的局部清創(chuàng)。

在促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)方面，1962年，Cohen首次在雌性小鼠分離出表皮生長(zhǎng)因子（EGF）并認(rèn)為可以用于治療傷口。有研究認(rèn)為自體富血小板凝膠治療技術(shù)能夠明顯促進(jìn)創(chuàng)傷及潰瘍組織修復(fù)和再生，促進(jìn)傷口愈合。各種細(xì)胞因子通過(guò)局部注射、敷料、緩解顆粒、基因轉(zhuǎn)染等方法達(dá)到治療效果。目前已有多種生長(zhǎng)因子應(yīng)用，如堿性成纖維生長(zhǎng)因子（FGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和人表皮生長(zhǎng)因子（EGF）等，這些生長(zhǎng)因子成為目前關(guān)注和研究的熱點(diǎn)，但目前僅有PDGF通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明有效，其余缺乏足夠的臨床報(bào)道。細(xì)胞因子與基因結(jié)合已經(jīng)有越來(lái)越多的研究，前景廣闊。

一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，觀察162位糖尿病足患者分別應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VAC）及標(biāo)準(zhǔn)濕潤(rùn)紗布敷料，結(jié)果顯示VAC療法傷口愈合更高（56%vs39%， P=0.04），中期愈合時(shí)間更短（56dvs77d， P=0.005），再截肢術(shù)發(fā)生率更低（3%vs11%， P=0.06）。由于VAC組手術(shù)更換敷料次數(shù)減少和更少的門(mén)診隨訪次數(shù)，達(dá)到治療效果的平均總成本低于標(biāo)準(zhǔn)治療（25 954美元vs38 806美元）。最近另一個(gè)多中心隨機(jī)試驗(yàn)收集335例糖尿病足患者，同樣確認(rèn)VAC系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)濕潤(rùn)敷料組相比潰瘍完全愈合率顯著提高（43% vs. 29%， P=0.007），中期愈合時(shí)間更多，隨后的截肢率也低于標(biāo)準(zhǔn)濕潤(rùn)輔料組。

研究表明，糖尿病足潰瘍細(xì)菌生物膜感染率為67.9%，85%的糖尿病下肢截肢患者在截肢前其糖尿病足潰瘍存在細(xì)菌生物膜感染。因此，2015年第25屆歐洲傷口管理協(xié)會(huì)會(huì)議（EWMA）總結(jié)了對(duì)傷口細(xì)菌生物膜處理的基本原則，即減少細(xì)菌生物膜負(fù)荷，防止細(xì)菌生物膜重建。一些產(chǎn)品被認(rèn)為有助于去除細(xì)菌和組織碎片，并破壞細(xì)菌生物膜，例如含有聚己雙胍（PHMB）、十一碳烯酰胺丙基甜菜堿（Betaine）的普朗特系列產(chǎn)品。但其臨床應(yīng)用有待更大規(guī)模多中心研究支持。

盡管目前血管腔內(nèi)介入技術(shù)和外科技術(shù)發(fā)展很快，但仍有一部分缺血性足病患者不符合介入或外科手術(shù)治療指征，且目前無(wú)有效的藥物治療，這部分患者被稱為無(wú)治療選擇的患者，這類患者可能成為干細(xì)胞治療的適用對(duì)象。干細(xì)胞治療被認(rèn)為可以促進(jìn)傷口愈合，干細(xì)胞治療包括自體骨髓干細(xì)胞移植和自體外周血干細(xì)胞移植，目前很多支持者認(rèn)為干細(xì)胞移植和介入治療聯(lián)合使用可以彌補(bǔ)各自的不足，但是由于缺少大樣本的隨機(jī)性研究，優(yōu)缺點(diǎn)尚無(wú)定論。

糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端血管易發(fā)生病變，影響足部血供，可發(fā)展為壞疽，所以下肢血運(yùn)重建對(duì)糖尿病足治療尤為重要。血運(yùn)重建包括血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和血管腔內(nèi)成形術(shù)，目前血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)發(fā)展較為成熟，已成為下肢血運(yùn)重建的主流術(shù)式。由于新技術(shù)及新設(shè)備的不斷出現(xiàn)，糖尿病足介入治療越來(lái)越受關(guān)注。盡管旁路移植術(shù)的移植通暢率在糖尿病和非糖尿病的患者被證明是一樣的，但是血管內(nèi)介入手術(shù)糖尿病患者和非糖尿病患者的通暢率有明顯差異（53%vs.71%；12個(gè)月時(shí)49%vs.58%， P=0.05）。

外科血管重建包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）自體血管旁路術(shù)等，手術(shù)治療要求患者能耐受麻醉和手術(shù)打擊，至少有一條流出道血管通暢。研究認(rèn)為，采用自體血管行旁路手術(shù)者，5年通暢率為63%，保肢率為78%。采用大隱靜脈旁路治療膝下型動(dòng)脈閉塞，1年通暢率為63%，3年通暢率為50%，保肢率1年為85%、3年為79%。Pomposelli等對(duì)1000例自體血管旁路手術(shù)者隨訪10年，糖尿病患者占92%，初始通暢率、二次通暢率和保肢率5年分別為56.8%、56.8%和78.2%；10年分別為37.7%、37.7%和57.7%；患者5年生存率48.6%，10年生存率23.8%，圍術(shù)期死亡率僅0.9%。

經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療包括傳統(tǒng)的經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）、支架置入術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)膜旋切、導(dǎo)管溶栓，以及針對(duì)足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術(shù)等。Huang等采用PTA聯(lián)合游離皮瓣技術(shù)治療24例足部缺血，皮瓣存活率為100%，但3例出現(xiàn)局部皮瓣壞死，8例發(fā)生傷口感染，隨訪1年時(shí)保肢率為96%，隨訪2年時(shí)保肢率為92%，認(rèn)為該術(shù)式有較高的皮瓣存活率和保肢率，可與血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)相媲美。

但是腎衰竭是血管重建面臨的特殊挑戰(zhàn)。急性腎衰竭最易發(fā)生在動(dòng)脈造影術(shù)后，手術(shù)應(yīng)推遲到腎功能穩(wěn)定或基本正常時(shí)。但是，接受維持性血液透析的終末期腎病患者可以安全地接受血管重建治療，移植初次通暢率60%，二次通暢率86%，保肢率高達(dá)80%。對(duì)糖尿病足患者而言，最理想的治療結(jié)果為通暢的移植血管、愈合的傷口、無(wú)非計(jì)劃手術(shù)，患者可以步行并生活自理，上述患者在平均42個(gè)月的隨訪中，只有14%～22%的患者可獲得這樣的效果。

當(dāng)糖尿病足進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致肢體不可逆轉(zhuǎn)的壞死，或患肢壞死并發(fā)嚴(yán)重感染不能控制危及生命時(shí)，或嚴(yán)重末梢神經(jīng)炎引起遠(yuǎn)端小動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死時(shí)，均應(yīng)行截肢術(shù)以保全生命。在保證截肢效果的前提下，應(yīng)努力保護(hù)膝關(guān)節(jié)。因?yàn)楸Ａ粝リP(guān)節(jié)對(duì)患者有重要的康復(fù)意義，膝關(guān)節(jié)以下截肢者有34%～62%可以步行，而膝關(guān)節(jié)以上截肢者僅9%～23%可以走動(dòng)。膝上截肢僅適宜有嚴(yán)重組織損失或沒(méi)有能力走動(dòng)的體弱患者。現(xiàn)代先進(jìn)的假肢加上積極的康復(fù)方法，截肢術(shù)治療糖尿病足并發(fā)癥應(yīng)被視為可以接受的治療方式，而不是視為治療失敗。