臨證經驗

論“木郁達之”在臨床的運用

“木郁達之”，出自《素問·六元正紀大論》，是中醫臨床運用范圍較廣的治則之一。茲就其理論淵源并結合臨床實踐進行論述。

一、“木郁”的含義

“木郁”在《內經》中具有運氣的含義。《素問·六元正紀大論》認為：風氣通于肝，風氣驟變，內淫肝臟，肝經受病，傳之于胃，而使肝胃不和，以致既有肝臟本經受病而現耳鳴眩轉、目不識人、善暴僵仆者，也有胃脘當心而痛、上肢兩脅、咽膈不利、飲食難下等肝胃不和的見證。

元代朱丹溪引申《內經》之義，創六郁新論，言六郁以氣郁為主，進而可產生濕、熱、痰、血、食諸郁。

明代孫一奎倡五臟“本氣自郁”，首次提出“肝郁”之名及其臨床表現，他說：“肝郁者，兩脅微臌，噯氣，連連有聲。”（《赤水玄珠》）并主張“治宜青皮、川芎、吳茱萸”等疏肝理氣解郁藥物。

清代葉天土，在《臨證指南醫案》中所輯“郁”證醫案凡38例，認為“七情之郁居多”，并大都是“悒郁動肝”“氣郁不舒、木不條達”所致。

自此以后，木郁、氣郁、肝郁就幾乎融為一體了。肝以氣為用，郁則滯而不通，故臨床上常稱“肝氣郁滯”。推其病因，往往與精神情志因素密切相關。臨床常可見到患者郁郁寡歡，悶悶不樂，意志消沉，默默少語，胸脅苦滿，納呆食少，善太息，脈弦等抑郁不伸的表現。

氣機郁滯，日久不得發泄，可進一步導致血瘀、痰生、濕阻、食停，故氣郁為六郁之始。有醫家說：“氣郁則生濕，濕郁則為熱，熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化。”

由此可見，“木郁”的含義大略可概括為：①病因以情志因素為主；②病機以氣滯及進一步橫逆莫制而影響升降，故以氣機逆亂為主；③病位以肝臟為主；④臨床表現以精神神志方面癥狀為主。

二、“木郁達之”的基本內容

“木郁達之”的基本內容，諸家各說不一。王冰認為通過吐的手段而使肝氣達到條達。王安道釋“達”為暢通之意，包括升發舒通及輕揚舉散之類治法。張景岳認為“達，暢通也”，并提出疾病“在表者當疏其經，在里者當疏其臟，但使氣得通行皆謂之達”的看法，強調了“疏”與“氣”的關系，頗有獨到見解。

“木郁達之”是針對“木郁”而提出來的，從臨床角度出發，我認為其基本內容主要包括情志與肝氣的調理兩個重要環節。

（一）精神治療

《靈樞·師傳》曾強調對于患者要“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”。因而對于“木郁”之證，精神治療往往居于主導地位，倘能運用得當，其效頗顯。華佗曾以激罵使患者大怒而吐血的方法，治愈一憂思郁結、久成重病的患者。朱丹溪亦有一例：一女子因許婚后其夫外出經商三年不歸，思慮氣結，困臥如癡，朱丹溪激之使其大怒而哭，輔與藥一帖，病即告愈。上兩例均為運用《內經》精神治療法之典范。

（二）疏氣令調

肝以氣為用，喜條達而惡抑郁；肝郁氣必滯，使氣機不得暢達而致病。驗之臨床，病初起患者出現抑郁不歡、精神不振、胸悶脅痛、不思飲食等見證，皆為情志所傷、氣分郁結所致，所出現的變證也與氣機不暢、恣肆橫逆有關，運用宣通氣機的方法往往獲效。因此，疏達肝臟氣機，使氣和而順、五臟得安，具有十分重要的意義。

1.常用藥物分析：古今醫家經過長期的臨床實踐，發現許多疏氣解郁的有效藥物。從朱丹溪、張景岳、孫一奎、王旭高、張山雷、秦伯未等氏提出的疏氣解郁藥物來看，大致有香附、蒼術、川芎、沉香、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁、皂角、吳茱萸、郁金、紫蘇梗、橘葉、天仙藤、青木香、廣木香、玄胡、白豆蔻、竹茹、絲瓜絡、陳皮、香櫞、蒺藜、金鈴子、玫瑰花、柴胡、三棱、木賊草、橘核、荔枝核等35味之多。其中具有辛味者24味，占68.6%；入肝經者19味，占54.3%；入脾經者21味，占60%。辛味的藥物大都能散、能行，其性走而不守。肝臟氣機郁滯，服以辛味藥物就能遂其條達之性，伸其郁，導其滯，俾其正常條達功能得以恢復。脾居中央，“土得木而達”，肝郁則脾之氣機常先郁，此時既疏肝又暢脾，雙管齊下，不僅能防微杜漸，且對肝臟氣機的條達大有裨益。疏氣解郁藥物大都具有雙相作用，肝脾兩入，其理乃在于此。

2.方劑的配伍：遵循《內經》“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以緩之”的原則，選藥時除了注意到肝氣郁滯的病機特點外，還要重視肝臟體陰用陽的生理特性，不僅選用理氣藥，往往還要佐以養血活血藥，方能使肝體柔用疏，遂其條達之性。古方逍遙散、越鞠丸、柴胡疏肝散等方劑選藥精當，組方縝密，臨證大可借鑒。尤其是柴胡疏肝散，秦伯未曾稱之為“疏肝的正法”。在上述配伍原則的基礎上，若見肝郁而導致血瘀，可選配桃仁、紅花、丹參、川芎、香附等行血之品以活血化瘀；熱化可選配黃芩、梔子、青黛、牡丹皮以苦涼清泄；痰滯可配半夏、茯苓、陳皮、瓜蔞、膽南星、貝母以化痰散結；濕阻可配蒼術、厚樸、白豆蔻、藿香、佩蘭以芳香化濕；食停可配山楂、神曲、萊菔子、雞內金以消食導滯；肝氣逆胃而脘脹疼痛偏于寒者，可配以良附丸；肝氣犯脾，脾失健運，不思飲食，大便不實者，可配以六君子湯；肝氣沖心，氣滯血瘀而致心痛者，可配以失笑散；肝氣侮肺而致氣逆作喘者，可與四磨飲化裁；肝氣不疏，郁而化火，相火妄動，擾動精室者，可配以知柏地黃丸，等等。總之，既遵原則，又宜靈活，知犯何逆，因證施治。故李用粹說：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之。”

（三）治分虛實

肝郁大多初傷氣分，久延達于血分；初起多實，久則正氣漸損，形成虛實夾雜，乃至虛損之變。張景岳說：“第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。”（《景岳全書》）因此，對肝郁的治療，除了注意與血、火、痰、濕、食、五臟的關系外，對日久而形成虛實夾雜乃至虛損的轉變者亦應予以重視。臨床常見如氣機久郁不利，使營血暗耗而不能上奉以養心，致精神恍惚、喜悲傷欲哭、時如神靈所作者，《金匱要略》稱之為臟躁病，宜以養心血、寧神志、甘緩急之法，用甘麥大棗湯。又如氣郁易化火，火最易傷陰，肝陰受傷而致頭痛眩暈、視物模糊、耳鳴舌干者，宜用補肝湯，或滋養肝腎之中寓以疏肝解郁，用一貫煎加減。此時，如不明辨虛實，仍執用疏郁之法，一概攻伐，就可犯虛虛之戒，其后果不堪設想。張景岳對此做了生動的比喻：“使不知培養真元而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者何異？”因此，肝郁固以疏氣為大法，但臨床運用時又當審證權宜，“不得執一定之法，以應無窮之變也”。

三、“木郁達之”的臨床運用

我在臨床上，本著“治郁要在疏肝”的精神，常常運用“木郁達之”這一治則而獲效。試舉四例以說明之。

【例一】吳某，女，38歲，工人，病歷號032461，初診日期1980年12月3日。

患者素有不寐之證，今年1月因生氣四肢陣發性抽搐一天，且伴心悸而煩、失眠多夢、納少，經針刺及中藥治療，病情緩解。爾后每逢情緒波動即可誘發抽搐，呈陣發性發作，且呻吟不已。今又抽搐4日，頭痛而暈，右側麻木，常悲傷哭泣，時惡心欲吐，喜安靜，畏驚嚇，夜不成寐，心情煩躁，食不甘味，食后打呃，胃中痞塞作痛，精神疲憊，語聲低微，面容白慘淡呈痛苦狀，下唇櫻紅，舌淡苔薄黃，脈細弦。平素經期提前5～6天。

【處方】

當　歸9g　白　芍9g　柴　胡6g　云茯苓12g

石菖蒲9g　夜交藤20g　蓮子心6g　青　皮6g

陳　皮6g　川楝子6g（打）　生龍骨15g　生牡蠣15g

甘　草6g　紫蘇梗6g

二診：進上方藥六劑，抽搐大減，睡眠較好，仍哭笑無常，頭痛而暈，氣短乏力，時欲擗地，心情煩躁，大便干結，2～3日一行，舌淡苔薄白。遂于上方加郁李仁9g、柏子仁9g。

三診：服上方藥近1個月，夜能入睡4～5小時，抽搐未作，兩眼微覺疲乏，右側頭部稍有麻木，氣短有減，腹脅作脹，大便偏干，性情時或急躁，舌淡紅苔薄白，脈細弦。以加味逍遙丸調理鞏固，并囑宜悅情易性、心胸開朗。

【例二】陳某，男，23歲，未婚，病歷號081419，初診日期1981年1月23日。

患者于1976年因精神受刺激而時時抑郁寡歡，疑神疑鬼，如人將捕之，夜不能寐。曾于某醫院就診，服“奮乃靜”“安坦”等藥，癥狀有所減輕。一年來，以失眠較為顯著，每日下午四五點鐘至夜間自覺精神異常興奮，難以入睡，須借助安眠藥稍微入睡。且情緒急躁，感情不能控制，易激動，早晨和中午不思食，夜間欲食（食量4～5兩），口鼻干燥而喜飲，手足心常汗出，偶有遺精，舌質鮮紅，苔黃而膩，脈左弦數、右細數。前醫迭進清心安神之劑不應。綜觀全病程，為肝郁化熱，熱擾心神所致，雖見癥在心，實熱源在肝，若不求源探本，徒恃清心無益也。遂用下方。

【處方】

當　歸9g　白　芍9g　牡丹皮9g　蓮子心6g

龍　膽6g　夜交藤20g　柴　胡9g　枳　殼9g

炙郁李仁9g　沙　參12g　炙百合15g　生甘草6g

1981年1月27日二診：服上方藥三劑，自覺心情舒暢，睡眠漸增，但睡中易醒、多夢，納食已按時，量雖有所增加，但覺乏味，口干欲飲，二便調，舌邊尖紅，苔根膩，脈細數。于上方加炒棗仁15g。

1981年2月17日三診：服上方藥后，患者夜能入睡，精神漸佳，就診時侃侃而淡，喜笑顏開，口已不干，舌兩邊微有黃苔，脈細弦。以玉竹9g易郁李仁增胃液而善后。

上述兩例雖均為肝氣久郁所致，然例一為營血素虧，病從虛變，血虛則動風，風動則抽搐，血不養心則心悸不寐，故用當歸、白芍滋養營血以柔肝之體，用柴胡、青皮、陳皮、紫蘇梗、川楝子調暢氣機以疏肝，以云茯苓、夜交藤、石菖蒲、蓮子心養心安神，再佐以龍骨、牡蠣潛鎮，甘草緩急。病情緩解后，又用逍遙丸以資鞏固。例二為病從熱化，熱擾心神則失眠，熱郁于內則苔黃膩、脈弦數，熱必傷陰，陰傷則口鼻干燥、舌質鮮紅，故用柴胡、枳殼、龍膽、牡丹皮疏肝清熱，疏清之中仍不忘用當歸、白芍以養肝之體，用沙參、百合、郁李仁潤燥增液以護陰分之傷，甘草甘以緩急，再佐以夜交藤、蓮子心清心安神。二者病機轉化不同，遣方用藥亦迥然有異。

【例三】杜某，女，44歲，已婚，病歷號077275，初診日期1980年11月26日。

患者素多抑郁，浮腫5個月，某醫院曾診為“急性腎炎”，經中西醫治療罔效，遂來我院門診。

癥見全身浮腫，尤以脅腹?脹為著，自覺有如懷孕之感，食后益甚，氣促吁吁，喜長出一息為快，腰痛腿軟，尿黃而少，口干喜飲，舌暗紅，苔淡黃少津，脈右沉左伏。尿常規：蛋白（+++），白細胞3～5，上皮細胞1～2。患者有吸煙嗜好18年。

【處方】

陳　皮9g　枳　殼12g　生　姜6g　云茯苓皮30g

桑白皮9g　大腹皮9g　車前草30g　澤　瀉15g

黃　柏9g　白豆蔻5g　香　櫞15g　紫蘇梗6g

沉香粉2g（分沖）

二診：患者服上方藥六劑，水腫消退，只早晨顏面微有浮腫，腹脹大減，呼吸平穩，尿量多，色不黃，次數減少，食量增加，舌暗紅，苔薄白，脈如前。仍用上方酌以增損續服，并囑其戒怒為要，臥床休養。以后仍服此方加減，病情穩定，尿蛋白維持在（±～+）之間。

一般而論，諸濕腫滿皆屬于脾。然肝氣久郁，橫逆犯脾，脾失健運之職而致水腫者亦不乏其見。本例患者，即屬于此。故善治腫者，必先治水；治水者，必先治氣；若氣不能化，則水必不利。方以香櫞、紫蘇梗、沉香、陳皮、枳殼疏肝理氣；云茯苓皮、桑白皮、白豆蔻、生姜運脾化水；大腹皮氣水兼行；再加車前子、澤瀉、黃柏導濕熱于下。諸藥合之，氣化水行，邪漸去而正漸復，故病情趨于穩定。

【例四】李某，女，37歲，內蒙古人，初診日期1983年5月12日。

患者幻聽、幻視3年余。3年前始感耳鳴如蟬，繼則如有人聲盈耳，如人喚之，視覺漸見物態，視一為歧，若隱若現，一年比一年加重。就診時伴見恐懼，眩暈，心煩，左側頭皮麻木，反應遲鈍，記憶力減退，白日身涼，入暮發熱；遇情志不暢則飲食減少，惡心，夜寐不安；月經超前，量少，色紫黑；小便黃，大便調；舌質暗，舌苔白而根部膩，脈弦細。屢用中西藥物治療，未獲顯效。辨為肝郁化熱血虛，治用疏肝養血清熱之法。

【處方】

當　歸12g　白　芍10g　赤　芍10g　柴　胡9g

黃　芩9g　夏枯草12g　茯　神15g　石菖蒲9g

蓮子心6g　牡丹皮9g　丹　參15g　生　姜6g

甘　草6g

二診：服上方藥七劑，癥情平穩，但仍徹夜不寐，脈、舌基本同前，守上法佐以交通心腎。

【處方】

當　歸9g　赤　芍9g　白　芍9g　柴　胡9g

菊　花9g　茯　苓15g　生薏苡仁15g　石菖蒲9g

夜交藤20g　肉　桂3g　馬尾連9g　丹　參12g

甘　草6g

三診：服上方藥十劑，諸證均有所減輕，頭麻頭暈消失，身冷發熱已罷，舌暗苔薄黃，脈細弦。仍守上方出入。

【處方】

當　歸12g　赤　芍12g　白　芍12g　丹　參15g

牡丹皮9g　青　皮9g　石菖蒲9g　夜交藤30g

肉　桂3g　馬尾連9g　生薏苡仁30g　茯　苓15g

生甘草6g

四診：1983年10月15日函告：服上方藥三十劑，諸癥基本痊愈，幻覺之癥消失，唯夜眠不實，仍守上方加山藥為丸以善其后。

患者系中年女性，情志抑郁日久延于血分而血虛，郁久而化熱，上擾心神，致肝魂不得其藏，心神不得安其氣，是以幻聽、幻視同見。首診以疏肝養血清熱，病即有起色。繼見心腎失交，配入交泰丸以交通心腎，是以藥后諸癥得減，幻覺消失。大凡治療由郁而發、病及心腎者，以肝為主，佐以交通心腎，均可獲得較好的療效。但宜疏肝用而柔肝體，切忌辛溫香燥；濟水火而安其宅，寒溫配伍得當。